PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

TAMAN KANAK-KANAK NEGERI PEMBINA
Jl. kesehatan Kel. Empoang Kec. Binamu Kab. Jeneponto Telp. (0419) 21906

Nomor : / / TK.N.PB / JP / / 2023

Lampiran :
Perihal :

FORMULIR PENDAFTARAN MURID BARU

A. IDENTITAS ANAK DIDIK

Nama Lengkap : ……………………………………………………………
Nama Panggilan : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………
Anak Ke- : ……………………………………………………………
Banyak Saudara Kandung : ……………………………………………………………
Banyak Saudara Tiri : ……………………………………………………………
Banyak Saudara Angkat : ……………………………………………………………
Bahasa Sehari-hari : ……………………………………………………………
Berat Badan : ……………………………………………………………
Golongan Darah : ……………………………………………………………
Penyakit Yang Pernah Diderita : ……………………………………………………………
Alamat / No. Telp. Tempat Tinggal : ……………………………………………………………
Bertempat Tinggal Pada : Orang Tua / Menumpang / Asrama
B. IDENTITAS ORANG TUA / WALI
1. Nama Ayah / Wali :
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………
b. Tempat/ Tgl. Lahir : ……………………………………………………………
c. A g a m a : ……………………………………………………………
d. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………
e. Pekerjaan : ……………………………………………………………
2. Nama Ibu / Wali :
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………
b. Tempat/ Tgl. Lahir : ……………………………………………………………
c. A g a m a : ……………………………………………………………
d. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………
e. Pekerjaan : ……………………………………………………………
3. Alamat : ……………………………………………………………
Telpon : ……………………………………………………………

Jeneponto, 2023
Orang Tua / Wali

……………………………….
C. KETERANGAN LAIN-LAIN TENTANG ANAK :
1. Tinggal pada Orang Tua / Menumpang / Di Asrama *)
2. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah : …………………………………………………
3. Ke sekolah dengan kendaraan / jalan kaki : …………………………………………………
4. Bakat / minat yang menonjol : …………………………………………………
5. Golongan Darah : …………………………………………………

D. INFORMASI TENTANG KEADAAN JASMANI DAN KESEHATAN ANAK SEBELUM

MASUK TAMAN KANAK-KANAK :
1. Keadaan pada waktu anak dalam kandungan : ………………………. Normal / ada gangguan.
2. Keadaan pada waktu kelahiran anak : ………………………………… Normal / ada gangguan.
3. Kelainan pada tubuh : ada / tidak, yaitu………………………………………
4. Rumah / tempat tinggal keluarga sendiri / bersama dengan keluarga lain.
5. Penghuni rumah terdiri dari : dewasa …… orang, anak-anak …… orang.
6. Halaman tempat bermain diluar rumah : ada / tidak ada.
7. Kesempatan bergaul dengan teman sebaya :
Banyak / cukup / kurang / sama sekali tidak ada.

E. PENYAKIT KERAS / KECELAKAAN YANG PERNAH DIDERITA :

Waktu Menderita Pada

No Jenis Penyakit / Kecelakaan Lama Menderita
Umur

F. IMUNISASI YANG PERNAH DI DAPAT :

No Imunisasi Tanggal
 PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
TAMAN KANAK-KANAK NEGERI PEMBINA
Jl. kesehatan Kel. Empoang Kec. Binamu Kab. Jeneponto Telp. (0419) 21906

TATA TERTIB SEKOLAH

1. Pengambilan Formulir pada Tanggal 6 Maret 2023.

2. Formulir diisi dengan data yang lengkap dan dikembalikan paling lambat 3 hari setelah pengambilan
disertai Foto Copy Akte Kelahiran dan Fotocopy Kartu Keluarga
3. Pembayaran Administsari Anak dimulai pada saat pengembalian Formulir sebesar Rp. 500.000 dan untuk
pembanyaran selanjutnya setelah Anak masuk sekolah.
4. Kegiatan sekolah dimulai pada jam 07.30 s/d 10.30 Wita khusus untuk Kelompok B dan jam 07.30 s/d
10.15 Wita khusus untuk Kelompok A, dan jam 07.30 sampai Jam 10.00 untuk kelompok KB
5. Pengantar tidak diperkenangkan berkumpul di muka kelas atau menunggu di sekolah.
6. Penjemput anak kiranya datang 5 Menit sebelum kegiatan berakhir / pulang.
7. Anak harus dibekali dengan minuman dan kue-kue dan tidak diperbolehkan membawa uang saku, kecuali
Uang Tabungan.
8. Anak tidak diperkenangkan memakai perhiasan, emas dan membawa permainan dirumah ke sekolah.
9. Anak resmi diterima setelah melunasi :
1. Administrasi Rp. 50.000,-
2. Alat Belajar dan Kegiatan Lainnya Rp. 250.000,-
3. Baju Seragam 4 Pasang Rp. 850.000,-
4. Iuran Rp. 100.000,-
Jumlah Rp. 1.250.000,-
Pembayaran dimulai pada bulan Juli.
10. Masuk sekolah, dan harus memakai pakaian :
 Baju Seragam Hijau Toska lengkap dengan topi ( baju upacara ) dipakai setiap hari Senin/Selasa.
 Baju Seragam Orange dipakai pada hari Rabu dan Kamis.
 Baju Olahraga dipakai pada hari Jum’at.
 Baju Muslim dipakai pada hari Sabtu.
 Pakaian tersebut dapat dipakai yang dibeli di sekolah untuk keseragaman model.
11. Anak yang berhalangan hadir di sekolah harus ada penyampaian dari Orang Tua/Wali secara lisan maupun
Tulisan dan diharapkan setiap anak membawa perlengkapan Sendal, Gelas Plastik, Sikat Gigi, Pasta Gigi
dan Handuk kecil.
12. Hal-hal yang perlu dibicarakan Orang Tua Murid dengan Guru Kelas nanti setelah jam pelajaran kegiatan
selesai.
13. Setiap Orang Tua Murid wajib menjadi Anggota Persatuan Orang Tua Peduli Sekolah ( POPS ).

Demikian Tata Tertib ini kami buat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Bukti Pembayaran : An …………………………………….

No. Kwitansi : ………………..
Yang Dibayar :
1. Administrasi Rp. 50.000,-
2. Alat Belajar Rp. 250.000,-
3. Baju Seragam 4 Pasang Rp. 850.000,-
4. Iuran Rp. 100.000,-
Jumlah Rp. 1.250.000,-

Jeneponto, 2023
Yang Menerima

…………………………….

Bukti Pengembalian Formulir :

No. Pendaftaran :
Nama Anak :
Alamat :
Diterima Tanggal :