1

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Teriring do’a dan salam semoga kita selalu dalam ridho Allah SWT. Serta shalawat dan salam
tercurah kepada qudwah hasanah nabi Muhammad SAW, serta para sahabat, keluarga dan umatnya
yang istiqomah dalam menyiarkan risalah beliau sampai akhir zaman.

Bapak dan Ibu calon wali murid SMPIT Rahmaniyah yang dimuliakan Allah SWT, dalam
formulir ini ada sejumlah lembaran yang harus Bapak dan ibu isi, dilingkari ataupun dicawang. Kami
mohon maaf bila mungkin cukup memberatkan pengerjaannya, ini harus kami lakukan sebagai langkah
awal kesungguhan upaya kami mendidik putra-putri kita sebaik mungkin.

Pengisian formulir ini bukan tes, karenanya kami mohon diisi dengan lengkap dan sebenarnya.
Sebab bila kami memperoleh data yang bias atau bukan yang sesungguhnya, tentu langkah pendidkan
yang akan kami tempuhpun ikut keliru dan dampaknya tentu akan mengenai kita semua, utamanya
akan sangat merugikan anak didik kita.

Selain itu, perlu juga kami sampaikan bahwa data awal yang Bapak dan Ibu berikan ini akan
terus kami pakai selama anak menerima pendidikan di SMPIT ini. Oleh karenanya mohon diisi dengan
pulpen yang dapat tahan lama dan dengan huruf kapital yang jelas dan segera mengembalikan formulir
ke panitia agar mendapatkan nomor tes (peserta dan waktu terbatas).

Untuk itu semua, kami menyampaikan terima kasih atas perhatian dan kerjasama baik Bapak
dan Ibu. Do’a kami mudah-mudahan putra-putri kita menjadi anak yang baik dan kelak dapat menjadi
anak sholih/sholihah yang mencintai dan dicintai Allah SWT. Amin.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Kepala SMPIT Rahmaniyah

Maulana Suhadi, S.Si.


FORMULIR PENDAFTARAN
SMPIT RAHMANIYAH
Jln. M. Nasir No.46 RT. 08 / RW.01
Cilodong Kota Depok 16474
Telp. 021-7718424
No.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Pendaftar
Status pendaftar terhadap anak
Alamat rumah
Telepon
Hand phone (HP)
Bermaksud mendaftarkan anak
Nama lengkap (sesuai akte)
Nama panggilan
Tempat, tanggal lahir
Jenis kelamin
Untuk dididik di kelas
(SMPIT) Rahmaniyah
2
(diisi oleh petugas)
:
: ………………………………………………………………………
: orang tua kandung wali ...……
: ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
:
: ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
: laki-laki perempuan
....…………… Sekolah Menengah Pertama Islam Terpadu
Depok, ……………………… 20 ...….
Orang tua / Wali
( …………………………......………….. )
 3

I. DATA SISWA
A. IDENTITAS ANAK
1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………..........
Nama Panggilan : ………………………………………………………………………..........
2. Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………..........
3. Jenis Kelamin : laki-laki perempuan
4. Berat / tinggi badan : ……………………………. Kg …………………………. Cm
5. Golongan Darah : ………………………………………………………………………..........
6. Agama : ………………………………………………………………………..........
7. Kewarganegaraan : WNI WNI Keturunan Asing
8. Tinggal Bersama : Orang Tua Wali …………………
9. Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………..........
RT....... RW ....... Kelurahan ............................
Kecamatan ......................... Kode pos .............
No.Telp .......................... HP .......................
10. Bahasa Sehari-hari : Indonesia Sunda .....………………
11. Anak ke : ……………………….. dari ……………………….. Saudara
12. Asal sekolah
- Nama Sekolah : ………………………………………………………………………..........
- Masuk tahun : ………………………………………………………………………..........
- Tamat tahun : ………………………………………………………………………..........
- Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………..........
13. Orang yang tinggal
bersama anak : Ayah Kakak Kakek
Ibu Adik Nenek
Paman Bibi ………………
 4

B. KESEHATAN ANAK
1. Kelainan pada tubuh karena bawaan, penyakit atau kecelakaan

Jenis kelainan Usia Lamanya

2. Alergi makanan dan obat :

Jenis makanan/obat Sejak usia Akibat yang ditimbulkan

3. Penglihatan : Normal Berkacamata

4. Pendengaran : Normal Kurang tanggap terhadap suara

C. SAUDARA KANDUNG

No Nama L/P Pendidikan

D. CIRI KHAS ANAK

No Prestasi Juara Ke- Tingkat Tahun

II. DATA KELUARGA

Uraian Ayah Ibu

 5

Nama Lengkap (jika ada beserta gelar) ………......……………………. ………......…………………….

Tempat lahir ………......……………………. ………......…………………….

Tanggal lahir ………......……………………. ………......…………………….

Agama ………......……………………. ………......…………………….

Kewarganegaraan ………......……………………. ………......…………………….

Pendidikan terakhir ………......……………………. ………......…………………….

Jurusan yang diambil ………......……………………. ………......…………………….

Nama instansi tempat bekerja ………......……………………. ………......…………………….

Jabatan di tempat kerja ………......……………………. ………......…………………….

Pangkat / golongan ………......……………………. ………......…………………….

Lama bekerja per hari ………......……………………. ………......…………………….

Penghasilan per bulan ………......……………………. ………......…………………….

Jumlah tanggungan ………......……………………. ………......…………………….

Alamat rumah ………......……………………. ………......…………………….

Alamat kantor ………......……………………. ………......…………………….

Telepon rumah / HP ………......……………………. ………......…………………….

Telepon kantor ………......……………………. ………......…………………….

Usia menikah ………......……………………. ………......…………………….

Kesempatan berkomunikasi Setiap hari Tidak Setiap hari Tidak

dengan anak

Hubungan dengan anak Kandung Tiri/Asuh Kandung Tiri/Asuh

III. ALASAN MEMASUKKAN KE SMPIT RAHMANIYAH

Pilih Salah Satu Item yang Dianggap Paling Sesuai

 6

Menginginkan anak kami menjadi anak yang shaleh dan shalihah

Mendapatkan pendidikan berimbang antara ilmu umum dan agama
Memperoleh prestasi akademis yang tinggi
………………………………………………………………………………………………

IV. INFORMASI TENTANG SMPIT RAHMANIYAH

Dari rekan kerja Dari buletin

Dari koran Berhubungan langsung dengan Rahmaniyah
Dari radio Dari brosur
Dari spanduk ………………………………………………….

PERSYARATAN CALON SISWA BARU SMPIT RAHMANIYAH

1. Mengisi formulir pendaftaran.

2. Membayar biaya pendaftaran;
Formulir & Tes Observasi Rp. 300.000
3. Biaya Pendidikan Rp.18.500.000
 7

NO. DESKRIPSI
1. Infaq Pembangunan
2. Pembinaan SDM
4. 3. Bahan seragam Menyerahkan :
4. Media Belajar
5. Buku paket a. F
6. Biaya kegiatan 1 tahun o
to copy akte kelahiran.
b. Foto copy KTP orang tua.
c. Foto copy Kartu Keluarga.
d. Pas Foto 3 X 4 sebanyak 4 lembar.
e. Foto copy raport Kelas 5, 6, legalisir.
f. Foto Copy kartu NISN
g. Foto Copy SKHUN & Ijazah berlegalisir

5. Lulus seleksi Tes Observasi Siswa.

LEMBAR PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama calon murid : ………………………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………………………
No. Tes : ……………………
dengan tulus ikhlas bersedia membayar biaya pendidikan kepada SMPIT Rahmaniyah
 8

1. Biaya Pendaftaran (saat pengambilan formulir) : Rp. 300.000

2. Biaya Pendidikan (saat diterima) : Rp. 18.500.000
3. Spp bulan Juli 2019 (per bulan) : Rp 600.000

Dengan ini saya menyatakan menyetujui ketentuan pembayaran dan sanksi sebagai berikut:
1. Bersedia mengikuti tes yang dilaksanakan oleh panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SMPIT
Rahmaniyah.
2. Apabila diterima, maka kami bersedia meluangkan waktu dan bekerjasama dengan sekolah gua
menyatukan visi dan misi serta terealisasinya program sekolah selama tiga tahun.
3. Melunasi seluruh biaya pendidikan pada waktu yang telah ditentukan.
4. Pembayaraan uang SPP pada tanggal 1 - 10 tiap bulan di bagian keuangan SMPIT Rahmaniyah, pada
jam masuk sekolah, jika ternyata sampai dengan tanggal 11 bulan kedua belum menyelesaikan
kewajibannya maka pihak sekolah akan memanggil orang tua murid untuk menyelesaikan kewajiban
tersebut.
5. Apabila siswa mengundurkan diri, maka biaya pendidikan yang telah dibayarkan tidak dapat
dikembalikan.
Demikianlah pernyataan ini kami sampaikan dengan penuh rasa tanggung jawab dan mengerti tujuannya.
Depok, ………………………….
Orang tua/wali calon siswa/i
SMPIT Rahmaniyah

Materai 6.000

( …………………………… )