PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 2 SUNGAI PENUH
Jalan Depati Parbo Sungai Penuh
KECAMATAN PONDOK TINGGI
Website:http://sman2sungaipenuh.sch.id Email: smanduas@yahoo.com
Telepon/Feximile (0748) 21390 Kode Pos 37114

BIODATA SISWA
Pas Photo KELAS : ..........
3x4
Warna

A. IDENTITAS SISWA
1. Nama lengkap :…………………………………………………….........
2. Nama panggilan :…………………………………………………….........
3. Tempat/Tgl. lahir :…………………………………………………….........
4. Jenis kelamin :.........................................................................................
5. Agama :…………………………………………………….........
6. Anak ke :……………..dari………bersaudara…………………...
7. Alamat rumah :…………………………………………………….........
8. Alamat sekarang :.........................................................................................
9. No. HP :………………………………………………………….
10. Nama Orangtua/Wali
Ayah : …………………………………………………………
Ibu : …………………………………………………………
Wali : …………………………………………………………
11. Pekerjaan Orangtua/Wali
Ayah : …………………………………………………………
Ibu : …………………………………………………………
Wali : …………………………………………………………
12. No. HP Orangtua/Wali
Ayah : …………………………………………………………
Ibu : …………………………………………………………
Wali : …………………………………………………………
13. Alamat Orangtua/Wali : …………………………………………………………
…………………………………………………………
 B. SPESIMEN TANDA TANGAN

NO STATUS NAMA LENGKAP TANDA TANGAN

1 Ayah

2 Ibu

3 Wali

Catatan :
1. Penandatanganan rapor, surat-surat atau apapun yang ditujukan pada SMA Negeri 2 Kota
Sungai Penuh harus tetap/konsisten dengan spesimen tanda tangan diatas.
2. Pemalsuan tanda tangan oleh siswa sanksinya berat, periksa tentang pelanggaran tata tertib.
 SPESIMEN TANDA TANGAN

NO STATUS NAMA LENGKAP TANDA TANGAN

1 Ayah

2 Ibu

3 Wali

Catatan :
1. Penandatanganan Rapor, surat-surat atau apapun yang ditujukan pada SMA
Negeri 2 Kota Sungai Penuh harus tetap/konsisten dengan spesimen tanda
tangan diatas.
2. Pemalsuan tanda tangan oleh siswa sanksinya berat, periksa tentang
pelanggaran tata tertib.
C. PERNYATAAN ORANGTUA/ WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, Orangtua/Wali dari siswa yang tersebut di bawah ini:
Nama : ……………………………………..
NISN : ……………………………………..
Kelas : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia datang ke sekolah untuk memenuhi panggilan dari pihak sekolah.
2. Saya bersedia membantu terlaksananya tata tertib/peraturan sekolah terutama untuk
anak tanggungan saya.
3. Saya bersedia memahami dan menerima semua sanksi yang ditetapkan sekolah,
apabila anak tanggungan saya melakukan pelanggaran peraturan/tata tertib sekolah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran demi tegaknya
disiplin/peraturan sekolah.

…………………….., ………… 20……

Ayah Ibu Wali