PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SMP NEGERI 2 STM HULU
DESA TANJUNG TIMUR - KECAMATAN STM HULU - KABUPATEN DELI SERDANG
NSS : 204070122216 NIS : - NPSN : 10262124 KODE SEKOLAH : 374 KODE POS : 20582

SURAT KETERANGAN PINDAH / MUTASI SEKOLAH

Nomor : 421 / /SMP. /

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah :

1. Nama Sekolah : SMP NEGERI 2 STM HULU
2. NPSN : 10262124
3. Alamat Sekolah : Desa Tanjung Timur
a. Kecamatan : STM Hulu
b. Kabupaten : Deli Serdang

MENERANGKAN BAHWA
4. Nama : ………………………………………………………..
5. Nomor Induk Siswa Sekolah / NISN : ………………………………………………………..
6. Jenis Kelamin : ………………………………………………………..
7. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………..
8. Agama : ………………………………………………………..
9. Kelas / Jurusan : ………………………………………………………..

Adalah benar nama tersebut diatas siswa SMP Negeri 2 STM Hulu
10. Diterima di sekolah ini sebagai : ………………………………………………………..
a. Pada Tanggal : ………………………………………………………..
b. Di Kelas : ………………………………………………………..
c. Berasal dari Sekolah : ………………………………………………………..
d. Nomor STTB Dasar : ………………………………………………………..

Sesuai dengan PERMOHONAN tertulis pindah sekolah yang dibuat oleh ORANG TUA / WALI
11. Nama : ………………………………………………………..
12. Pekerjaan : ………………………………………………………..
13. Alamat : ………………………………………………………..

TELAH MENGAJUKAN PINDAH SEKOLAH KE SMP …………………..

14. Alasan Meninggalkan Sekolah :
15. Keterangan lain-lain : a. Yang bersangkutan berijazah
b. Buku raport terisi lengkap
c. Persyaratan lain telah dipenuhi

STM Hulu, ….
Kepala SMP Negeri 2 STM Hulu

RUBIMIN TAMBUNAN, S.Pd, M.Pd

NIP. 19641127 198501 1 002
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………….
Agama : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….

Benar adalah Orang tua dari ,

1. Nama Siswa : ………………………………………………….
2. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………….
4. Agama : ………………………………………………….
5. Kelas : ………………………………………………….
6. NIS / NISN : ………………………………………………….

Bermohon kepada Kepala SMP Negeri 2 STM Hulu untuk memindahkan siswa tersebut
ke………………………………….. Kabupaten Deli Serdang, Provinsi Sumatera Utara dengan alasan
……………………..

Demikian Surat Permohonan Pindah ini saya perbuat untuk mendapat urusan selanjutnya, atas
perhatian di ucapkan terima kasih.

Tanjung Timur, Juli 2019

Orang Tua / Wali Siswa

…………………………..