PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 11 BERMANI ILIR
Alamat : Desa Kota Agung Kec. Bermani Ilir Kab. Kepahiang Bengkulu
Telp , Fax , Email : sd_11bi@yahoo.com Kode POS : 39174

NPSN : 10702380

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 820/140/SDN.11BI/IX/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 11 Bermani Ilir, Kecamatan Bermani Ilir
Kabupaten Kepahiang Provinsi Bengkulu, menerangkan bahwa :

Nama : .....................................
Induk Siswa : .....................................
NISN : .....................................
Kelas : .....................................
Jenis Kelamin : .....................................
Alamat : .....................................

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua:

Nama : .....................................
Pekerjaan : .....................................

telah mengajukan pindah ke ..................................... ..................................... dengan alasan

..................................... ......................................
Bersama ini kami sertakan Buku Raport yang bersangkutan.
Kepala Sekolah
SD Negeri 11 Bermani Ilir,

MADIAN SYAH, S.Pd.I.

NIP. 196909302005021001

 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.

NSS :

Nama Sekolah : …………………………………………………………………..

Status Sekolah : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………..
Nama Siswa : …………………………………………………………………..
Diterima di kelas : …………………………………………………………………..
Diterima tanggal : …………………………………………………………………..

……………….., …………………
Kepala Sekolah,

…………………………
NIP