Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar YPK Samber Distrik Yendidori,
menerangkan bahwa :
Nama : _____________________________________________
Nomor Induk : _____________________________________________
NISN : _____________________________________________
Jenis Kelamin : _____________________________________________
Murid Tingkat / Kelas : _____________________________________________
Sesuai surat permohonan Pindah Sekolah oleh Orang tua / Wali Murid
Nama : _____________________________________________
Pekerjaan : _____________________________________________
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Raport ) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah dari Orang tua / Wali murid.
Samber, ……………….
Kepala Sekolah,
…………………………..
NIP.
Setelah anak tersebut diterima di Sekolah ini, isian dibawah ini harap diisi dan dikirim kembali
kepada kami
……………………………………………………………………………………………………
Nama Sekolah : ___________________________________________________
Status Sekolah : ___________________________________________________
Alamat Sekolah : ___________________________________________________
Desa / Kelurahan : ___________________________________________________
Kecamatan : ___________________________________________________
Provinsi : ___________________________________________________
Diterima Tanggal / Kelas : ___________________________________________________
…………………….....
Kepala Sekolah,
……………………..
NIP.