Anda di halaman 1dari 2

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BIAK NUMFOR

SD YPK BAITEL SAMBER


DISTRIK YENDIDORI
Alamat : Jln. Sorido Raya – Samber

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH


Nomor : ….. / …. / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar YPK Samber Distrik Yendidori,
menerangkan bahwa :
Nama : _____________________________________________
Nomor Induk : _____________________________________________
NISN : _____________________________________________
Jenis Kelamin : _____________________________________________
Murid Tingkat / Kelas : _____________________________________________

Sesuai surat permohonan Pindah Sekolah oleh Orang tua / Wali Murid
Nama : _____________________________________________
Pekerjaan : _____________________________________________

Telah mengajukan pindah ke Sekolah Dasar……… ____________________________


________________________________ dan __________________________________
Dengan alasan __________________________________________________________

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Raport ) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah dari Orang tua / Wali murid.

Samber, ……………….

Kepala Sekolah,

…………………………..
NIP.
Setelah anak tersebut diterima di Sekolah ini, isian dibawah ini harap diisi dan dikirim kembali
kepada kami
……………………………………………………………………………………………………
Nama Sekolah : ___________________________________________________
Status Sekolah : ___________________________________________________
Alamat Sekolah : ___________________________________________________
Desa / Kelurahan : ___________________________________________________
Kecamatan : ___________________________________________________
Provinsi : ___________________________________________________
Diterima Tanggal / Kelas : ___________________________________________________

…………………….....
Kepala Sekolah,

……………………..
NIP.

Anda mungkin juga menyukai