Anda di halaman 1dari 1

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIANJUR

UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH (UPTD)


SD NEGERI MARGAMULYA
Alamat : Kp. Margamulya Desa Ciguha Kecamatan Sukanagara Cianjur 43264

Nomor Statistik Sekolah


1 0 1 0 2 0 7 1 1 0 3 3

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH


Nomor : 421.1 / / Ket / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Margamulya Kecamatan Sukanagara
Kabupaten Cianjur menerangkan bahwa :
Nama : .......................................................................................................................
No. Induk/NISN : .......................................................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................................................
Kelas : .......................................................................................................................

Sesuai dengan surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua /wali siswa
Nama : .......................................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................................
Telah mengajukan pindah ke : .......................................................................................................................
Di : .......................................................................................................................
Alasan : .......................................................................................................................

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan hasil belajar (RAPORT) yang bersangkutan.

Margamulya, ...........................
Kepala Sekolah,

______________________
NIP. .................................

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan lembar kedua dikirim pada
kami.

Nama Sekolah : ......................................................................................................................


Status Sekolah : ......................................................................................................................
Alamat Sekolah : ......................................................................................................................
Desa/Kecamatan : ......................................................................................................................
Kabuapten/Kota : ......................................................................................................................
Propinsi : ......................................................................................................................
Diterima tanggal : ......................................................................................................................
Di Kelas : ......................................................................................................................

....................................................
Kepala Sekolah,

________________________
NIP.

Anda mungkin juga menyukai