Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Margamulya Kecamatan Sukanagara
Kabupaten Cianjur menerangkan bahwa :
Nama : .......................................................................................................................
No. Induk/NISN : .......................................................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................................................
Kelas : .......................................................................................................................
Sesuai dengan surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua /wali siswa
Nama : .......................................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................................
Telah mengajukan pindah ke : .......................................................................................................................
Di : .......................................................................................................................
Alasan : .......................................................................................................................
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan hasil belajar (RAPORT) yang bersangkutan.
Margamulya, ...........................
Kepala Sekolah,
______________________
NIP. .................................
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan lembar kedua dikirim pada
kami.
....................................................
Kepala Sekolah,
________________________
NIP.