PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

UPTD PUSKESMAS MAJALENGKA

Jl. Gerakan Koperasi No.36 - Majalengka
Kec. Majalengka - Majalengka 45411
Telp. (0233) 661003 - 662082 Fax. (0233) 662082
email : uptdpuskesmas.majalengka@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 212 /Uptd-Kesmas/II/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ..................................................................................................................
Umur : ..................................................................................................................
Kelamin : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
..................................................................................................................

Oleh karena sakit, maka memerlukan istirahat selama :..................................(....................) hari,

terhitung mulai tanggal....................................sampai dengan tanggal..........................................

Harap menjadi maklum.

Majalengka,...............................
Dokter yang memeriksa

(............................................)
PPK I : 0227U008