KETERANGAN KESEHATAN KORBAN AKIBAT KECELAKAAN

(Diisi oleh Rumah Sakit/Puskemas yang merawat)

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Gunawan Sembiring, Sp.B
Dari Rumah Sakit / Puskesmas / Balai Pengobatan : Rumah Sakit Umum Delia

√ Milik : Pemerintah Swasta

Alam at : JL.Ki Hajar Dewantara No.9 Kec.Selesai Kab.Langkat Sumatera Utara

Menerangkan bahwa pada tanggal 23 Agustus 2018 telah memeriksa korban

akibat Kecelakaan Lalu Lintas

Atas Nama : Zakwan

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Umur : 63 Thn.
Alam at : Lingkungan III Pekan Selesai

Keadaan korban : Meninggal Dunia Luka Berat Luka Ringan Cacat Tetap

2. Penjelasan keadaan korban :

a. Cedera yang diderita korban :- Luka dan Patah pada Kaki sebelah kiri
- Luka pada wajah
b. Penyakit yang diderita (Diagnosa):- Fracture Femur + Vulnus Laceratum

c. Tindakan pertolongan yang telah/akan dilakukan terhadap korban :

Tindakan Pertolongan Tempat Waktu
- Pertolongan pertama di Tanggal s.d. -
- Tindakan operasi di Tanggal s.d. -
- Perawatan di R.S.U Delia Tanggal 24/08/2018 s.d. 30/08/2018
- Berobat jalan di - Tanggal - s.d .-
- Dirujuk ke Tanggal
Penjelasan singkat tindakan operasi :

Dengan mengingat sumpah jabatan, Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,
Di Langkat Tanggal 30 Agustus 2018

Tanda tangan dan cap Pejabat/Instansi

Yang berwenang,
 (dr.Gunawan Sembiring, Sp.B)
Dokter Bedah
Berikan tanda ( √ )

Formulir ini disediakan secara Cuma-Cuma oleh PT. Jasa Raharja (Persero)