I.

FORMULIR PROPOSAL PENGUATAN PRODUKSI

Profil Nama PM PENA - Proposal PENA

0. DATA UMUM
Nama Sesuai e-KTP SITI PATIMAH Foto PM
NIK e-KTP 1221085205740001
Nama Pasangan Sesuai e-KTP ALIM
NIK e-KTP Pasangan 1221080705720003
Nomor Kartu Keluarga (KK) 1221082712100001
Nomor Handphone / WA 0823-6012-3051
Tempat Lahir CIANJUR
Tanggal Lahir 12-05-1974
Alamat Sesuai e-KTP DESA AEK TINGA
Desa/Kelurahan AEK TINGA
Kecamatan/Distrik SOSA
Kabupaten/Kota PADANG LAWAS
Provinsi SUMATERA UTARA
Pendidikan Terakhir yang SD
diselesaikan
Jumlah Anggota Keluarga dalam
satu KK
Jumlah Pendapatan Keluarga
perbulan
(Penghasilan Suami, Istri, anak 1. Kurang dari Rp. 1.000.000,-
yang bekerja dalam satu KK) 2. Rp. 1.000.000, - s/d Rp. 2.000.000,-
3. Rp. 2.000.100, - s/d Rp. 3.000.000,-
4. Rp. 3.000.100, - s/d Rp. 4.000.000,-
5. Rp. 4.000.100, - s/d Rp. 5.000.000,-
6. Lebih dari Rp. 5.000.000,-
Nama Sesuai e-KTP SITI PATIMAH Foto PM
Jumlah Tanggungan dalam 3 Orang
Keluarga
(anggota keluarga dalam satu KK yang belum
bekerja/tidak memiliki penghasilan dan dibiayai
oleh pencari nafkah utama)
Jenis Bansos yang Diterima dari PKH SEMBAKO RTLH/RST
Pemerintah dan Non Pemerintah Lainnya, sebutkan:
1. ………………………………………………..
2. ………………………………………………..
3. ………………………………………………..
Tahun Kepesertaan Bansos

1. PKH, tahuN 2022

2. SEMBAKO, tahun
3. RTLH/RST, tahun…..

………………………………………………..
Jenis Bantuan
Usaha/Permodalan yang pernah
atau sedang diterima dan kapan? 1. Kredit Usaha Rakyat (KUR), tahun….
Sebutkan..

2. Pra - Kerja, tahun….

3. Pembiayaan Ultra Mikro (UMi), tahun….
4. Bantuan Produktif Usaha Mikro (BPUM),
tahun….

……
Data Rekening Aktif: Rekening Bansos

1. Nama Bank , MANDIRI

2. Nomor Rekening,183-00-0159241-8
3. Nama Pemilik Rekening, SITI
PATIMAH

Rekening Non Bansos

1. Nama Bank,
2. Nomor Rekening,
3. Nama Pemilik Rekening,
II. PROFIL USAHA
Klaster Usaha :
(lingkari)
a. Makanan Minuman : Warung makan
(termasuk bakso, mie, sate, nasi goreng,
ayam geprek, dimsum, rujak) |Catering|
Frozen
Food|Cilok|Kerupuk/Keripik/Rengginang|
Kue/Jajanan/ Makanan Ringan| Warung
Minuman

b. Kerajinan dan Menjahit : Jahit|Anyaman|

Tusuk Sate|Kotak nasi/kue|Batu bata|
Genteng|Batako|Mebel kayu |Ulekan cobek
c. Jasa dan Perdagangan: Toko
Sembako/Kelontong|Jual sayuran|
Laundry| Barbershop|Sablon | Bengkel
d. Pertanian dan Perkebunan: Tanaman
Hias|Sayur
(Jamur/Seledri/Cabai/Jagung/dll)|Buah
e. Peternakan : Ayam|Bebek|Entok|Burung|
Ikan|Babi

Nama/Merk Usaha : USAHA REVAN

Pemilik Usaha : ALIM
Pengelola Usaha : SITI PATIMAH
Alamat/Lokasi Usaha : DESA AEK TINGA, KECAMATAN SOSA
Bulan dan Tahun Mulai : AGUSTUS 2015
Usaha
Jumlah Pekerja : 0
Kemampuan Produksi : 1. 80 GORENGAN
Harian (kg, buah, porsi, 2. 30 GELAS KOPI
paket, unit, ekor,
3. 15 PIRING LONTONG
lembar)
4. 10 PIRING MIE SUP
5. 10 PIRING MIE INSTAN
Harga jual satuan : Rp.1.000,-/GORENGAN
produk/jasa termurah
 Klaster Usaha :
(lingkari)
a. Makanan Minuman : Warung makan
(termasuk bakso, mie, sate, nasi goreng,
ayam geprek, dimsum, rujak) |Catering|
Frozen
Food|Cilok|Kerupuk/Keripik/Rengginang|
Kue/Jajanan/ Makanan Ringan| Warung
Minuman

b. Kerajinan dan Menjahit : Jahit|Anyaman|

Tusuk Sate|Kotak nasi/kue|Batu bata|
Genteng|Batako|Mebel kayu |Ulekan cobek
c. Jasa dan Perdagangan: Toko
Sembako/Kelontong|Jual sayuran|
Laundry| Barbershop|Sablon | Bengkel
d. Pertanian dan Perkebunan: Tanaman
Hias|Sayur
(Jamur/Seledri/Cabai/Jagung/dll)|Buah
e. Peternakan : Ayam|Bebek|Entok|Burung|
Ikan|Babi

Harga jual satuan : Rp. 7.000,-/PIRING (MIE INSTAN)

produk/jasa termahal
Modal Usaha Awal :
(memulai usaha)
1. Rp. 1.000.000,-
2. Aset, sebutkan KURSI, ETALASE DAN MEJA
SERTA PERALATAN MASAK LAINNYA.

Modal harian (Biaya : Rp. 85.000,-

Produksi)
Omzet (pendapatan : Rp. 3.600.000,-/BULAN / RP.840.000 /
kotor) MINGGU / RP. 120.000,- /HARI
perbulan/perminggu/p
erhari *)/ panen
Keuntungan Usaha : Rp. 1.050.000,-/BULAN / RP. 245.000,- /
Bersih MINGGU / RP. 35.000,- / HARI
perbulan/perminggu/p
erhari *)/ panen

III. HASIL ASESMEN

Petugas Asesmen : RAMLAN KHIDIR DAULAY
Nomor Handphone / : 0812 2643 5298
WA
Bertemu dengan : SITI PATIMAH
Lokasi Asesmen : DESA AEK TINGA, KECAMATAN SOSA

A. PERMASALAHAN

Saat melaksanakan assasment pendamping melihat pelaku usaha

sangat ulet dalam menjalankan usahanya, namun karena persediaan
bahan baku untuk berjualan sangat mahal dan kurangnya persediaan
modal yang dimiliki, maka Ibu Patimah sangat berharap mendapatkan
bantuan dari pemerintah untuk membantu mendapatkan bahan baku
untuk berjualan. Dengan harapan agar pendapatannya meningkat.

B. TUJUAN PERMOHONAN

Sejalan dengan program pemerintah yang ada, maka pemohon sangat

berharap agar dibantu mendapatkan bahan baku untuk meningkatkan
penghasilannya demi membutuhi kehidupan keluarganya.

C. RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

 Jumlah Total Harga Total
NO URAIAN Satuan
barang Harga satuan Harga(Rp.) (Rp.)
KEBUTUHAN PERALATAN/PERLENGKAPAN USAHA/BAHAN BAKU:
● KOMPOR 1 UNIT 500.000 500.000 500.000

● GULA 20 KG 15.000 300.000 300.000

● MIHUN 2 BAL 80.0000 160.000 160.000

● TELUR 5 PIRING 55.000 275.000 275.000

● BUBUK
5 KG 60.000 300.000 300.000
KOPI

● KOPI
10 RENCENG 15.000 150.000 150.000
SACHET

● SEDAP
2 KARTON 110.000 220.000 220.000
SOTO

● INTERMIE 3 KARTON 45.000 135.000 135.000

● INDOMIE 2 KARTON 100.000 200.000 200.000

1
● KACANG
10 KG 25.000 250.000 250.000
TANAH

● MIE
10 KG 15.000 150.000 150.000
KUNING

● SUSU
1 KARTON 650.000 650.000 650.000
KALENG

● TEPUNG
2 KARUNG 145.000 290.000 290.000
TERIGU

● TEPUNG
2 KARTON 150.000 300.000 300.000
BERAS

● KUKU BIMA 4 BOX 60.000 240.000 240.000

● MINYAK
3 KARTON 180.000 540.000 540.000
GORENG

● GELAS 2 LUSIN 100.000 200.000 200.000

JUMLAH 4.960.000
Catatan pengisian RAB:
 1. Tidak diperkenankan mengajukan rokok, handphone, sepeda motor, sapi,
laptop/computer
2. Untuk pembelian barang elektronik (kulkas, mesin cuci dll) menyesuaikan dengan
daya listrik rumah
3. Harga yang dicantumkan sesuai dengan harga setempat dan atau harga e-commerce
ditambah ongkos kirim

D. Kebutuhan Pelatihan

1. PELATIHAN TATA BOGA

2. ……………………………………………….
3. ……………………………………………….

IV. PROYEKSI PENDAPATAN PENERIMA MANFAAT

0. Sebelum Mendapat Bantuan (Sudah/Belum Memiliki Usaha)

Pendapatan Perbulan
Omzet Harian Rata-rata Kerja Perbulan
Rata-rata Rp. 30 Hari RP. 3.600.000,-
(Hasil perkalian dari omset perhari dengan rata-
Omzet 120.000 (menyesuaikan) rata kerja perbulan)
perhari
Biaya Rp. 30 Hari RP. 2.550.000,-
(Hasil perkalian dari omset perhari dengan rata-
Perhari/HPP 85.000 (menyesuaikan) rata kerja perbulan)

Total Rp. 30 Hari Rp. 1.050.000,-

Penghasilan 35.000
Bersih
Catatan:

1. Omzet = banyaknya hasil penjualan dalam satu hari dikalikan dengan harga per item
2. Biaya Perhari/Harga Pokok Penjualan (HPP) = biaya produksi dalam satu hari
3. Total Penghasilan Bersih = omset dikurangi dengan biaya HPP
4. Pengecualian, untuk peternakan dan pertanian dikarenakan proses produksi memerlukan waktu, sehingga
Rata-rata kerja selama dua bulan atau 60 hari (menyesuaikan dengan jenis usaha pertanian atau peternakan)
B. Sesudah mendapat bantuan

Pendapatan Perbulan
Omzet Harian Rata-rata Kerja Perbulan
Rata-rata Rp. 30 Hari Rp. 6.000.000
(Hasil perkalian dari omset perhari dengan rata-
Omzet 200.000 (menyesuaikan) rata kerja perbulan)
perhari
Biaya Rp. 30 Hari Rp. 3.900.000
(Hasil perkalian dari omset perhari dengan rata-
Perhari/HP 130.000 (menyesuaikan) rata kerja perbulan)
P
Total Rp. 30 Hari Rp. 2.100.000
Penghasila 70.000
n Bersih
Catatan:

1. Omzet = banyaknya hasil penjualan dalam satu hari dikalikan dengan harga per item
2. Biaya Perhari/Harga Pokok Penjualan (HPP) = biaya produksi dalam satu hari
3. Total Penghasilan Bersih = omset dikurangi dengan biaya HPP
4. Pengecualian, untuk peternakan dan pertanian dikarenakan proses produksi memerlukan waktu, sehingga
Rata-rata kerja selama dua bulan atau 60 hari (menyesuaikan dengan jenis usaha pertanian atau
peternakan)
5. Proyeksi kenaikan penghasilan diupayakan mendekati Upah Minimum Kabupaten/Kota (UMK) serta akan di
monitoring dan evaluasi

C. Proyeksi Penghasilan Suami-Istri setelah Mendapatkan Bantuan

Setelah mendapatkan bantuan PENA diproyeksikan penghasilan KPM tersebut meningkat menjadi
sebesar Rp. 1.050.000 (poin b dikurangi poin a) sehingga total pendapatan perbulannya menjadi
Rp. 2.100.000 (poin b)

PADANG LAWAS, 20 Agustus 2023

Pemohon/PM Petugas Asesmen /Pendamping Sosial

SITI PATIMAH RAMLAN KHIDIR DLY

 DOKUMENTASI KPM
KTP KK

RUMAH USAHA

Catatan :

Check kembali terkait proyeksi pendapatan sebelum dan sesudah, apakah sudah benar? Perhatikan biaya
HPPnya. Jangan copy paste. RAB tidak lebih dari 5 Juta