II.

FORMULIR PROPOSAL PENGUATAN PRODUKSI

Profil Nama PM PENA - Proposal PENA

I. DATA UMUM
Nama Sesuai e-KTP Asep saepul hak alawi Foto PM
NIK e-KTP 3203192312880001
Nama Pasangan Sesuai e-KTP Nina Mulyani
NIK e-KTP Pasangan 3203294109960001
Nomor Kartu Keluarga (KK) 3203290902150003
Nomor Handphone / WA 085721979800
Tempat Lahir Cianjur
Tanggal Lahir 23-12-1988
Alamat Sesuai e-KTP Kp.Cintasari rt 02 rw
03
Desa/Kelurahan Sukamahi
Kecamatan/Distrik Cijati
Kabupaten/Kota Cianjur
Provinsi Jawa barat
Pendidikan Terakhir yang SD
diselesaikan
Jumlah Anggota Keluarga dalam 5 orang
satu KK
Jumlah Pendapatan Keluarga 1. Kurang dari Rp. 1.000.000,-
perbulan 2. Rp. 1.000.000, - s/d Rp. 2.000.000,-
(Penghasilan Suami, Istri, anak 3. Rp. 2.000.100, - s/d Rp. 3.000.000,-
yang bekerja dalam satu KK) 4. Rp. 3.000.100, - s/d Rp. 4.000.000,-
5. Rp. 4.000.100, - s/d Rp. 5.000.000,-
6. Lebih dari Rp. 5.000.000,-
Jumlah Tanggungan dalam 4 orang (istri dan 3 anak)
Keluarga
(anggota keluarga dalam satu KK yang belum
bekerja/tidak memiliki penghasilan dan dibiayai
oleh pencari nafkah utama)

Jenis Bansos yang Diterima dari PKH SEMBAKO RTLH/RST

Pemerintah dan Non Pemerintah Lainnya, sebutkan:
 Tahun Kepesertaan Bansos 1. PKH, tahun 2020
2. SEMBAKO, tahun 2020
3. RTLH/RST, tahun…..
………………………………………………..
Jenis Bantuan 1. Kredit Usaha Rakyat (KUR), tahun….
Usaha/Permodalan yang pernah 2. Pra - Kerja, tahun….
atau sedang diterima dan kapan? 3. Pembiayaan Ultra Mikro (UMi), tahun….
Sebutkan.. 4. Bantuan Produktif Usaha Mikro (BPUM),
tahun….
Data Rekening Aktif: Rekening Bansos
1. Nama Bank, …
2. Nomor Rekening, ….
Nama Pemilik Rekening, ….
Rekening Non Bansos
1. Nama Bank, BRI
2. Nomor Rekening,4070-01-016665-53-4
Nama Pemilik Rekening, Asep saepul hak

II. PROFIL USAHA

Klaster Usaha : a. Makanan Minuman : Warung makan
(termasuk bakso, mie, sate, nasi goreng,
(lingkari)
ayam geprek, dimsum, rujak) |Catering|
Frozen
Food|Cilok|Kerupuk/Keripik/Rengginang|
Kue/Jajanan/ Makanan Ringan| Warung
Minuman
b. Kerajinan dan Menjahit : Jahit|Anyaman|
Tusuk Sate|Kotak nasi/kue|Batu bata|
Genteng|Batako|Mebel kayu |Ulekan cobek
c. Jasa dan Perdagangan: Toko Sembako
/Kelontong|Jual sayuran|Laundry|
Barbershop|Sablon | Bengkel
d. Pertanian dan Perkebunan: Tanaman Hias|
Sayur (Jamur/Seledri/Cabai/ Jagung)|
Buah
e. Peternakan : Ayam|Bebek|Entok|Burung|
Ikan|Babi
Nama/Merk Usaha : Kantin Pesantren
Pemilik Usaha : Asep saepul hak alawi
Pengelola Usaha : Asep saepul hak alawi
Alamat/Lokasi Usaha : Kp.Cintasari rt 02 rw 03
Bulan dan Tahun : 15 Maret 2017
Mulai Usaha
 Jumlah Pekerja : -
Kemampuan Produksi : -
Harian (kg, buah,
porsi, paket, unit,
ekor, lembar)
Harga jual satuan : Rp. 500 (snack)
produk/jasa termurah
Harga jual satuan : Rp. 25.000 (alat kecantikan/pembersih wajah)
produk/jasa termahal
Modal Usaha Awal : 1. Rp. 1.500.000
(memulai usaha) 2. Aset, sebutkan etalase
Modal harian (Biaya : Rp.100.000
Produksi)
Omzet (pendapatan : Rp. 80.000/hari
kotor) Rp.560.000/minggu
perbulan/perminggu/
Rp.2.400.000/bulan
perhari *)/ panen
Keuntungan Usaha : Rp. 20.000/hari
Bersih Rp. 140.000/minggu
perbulan/perminggu/
Rp. 600.000/bulan
perhari *)/ panen

III. HASIL ASESMEN

Petugas Asesmen : Riska Septiani,S.Pd
Nomor Handphone / : 085863080751
WA  
Bertemu dengan : Asep saepul hak alawi
Lokasi Asesmen : Kp.Cintasari rt 02 rw 03 desa Sukamahi kec Cijati

A. PERMASALAHAN
Modal semakin menipis barang jualan hampir habis sehingga berjualan di dalam ruangan.

B. TUJUAN PERMOHONAN
Dengan program PENA ini di harapkan PM mampu berjualan kembali dengan item
jualan lebih banyak sehingga bisa membantu perekonomian keluarga

C. RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

NO URAIAN Jumlah barangSatuan Total Harga(Rp.) Harga Total
 Harga satuan (Rp.)
KEBUTUHAN PERALATAN/PERLENGKAPAN USAHA/BAHAN BAKU:
 Maknan
ringan 3.000.000 3.000.000

 ATK 500.000 500.000

 Perlengkapan
kevantikan 1.000.000 1.000.000
1
 Perlengkapan
kebersihan 1.500.000 1.500.000

JUMLAH 6.000.000
Catatan pengisian RAB:
1. Tidak diperkenankan mengajukan rokok, handphone, sepeda motor, sapi,
laptop/computer
2. Untuk pembelian barang elektronik (kulkas, mesin cuci dll) menyesuaikan dengan daya
listrik rumah
3. Harga yang dicantumkan sesuai dengan harga setempat dan atau harga e-commerce
ditambah ongkos kirim

D. Kebutuhan Pelatihan
1. Tentang berniaga
2. ……………………………………………….
3. ……………………………………………….
4. ……………………………………………….

IV. PROYEKSI PENDAPATAN PENERIMA MANFAAT

A. Sebelum Mendapat Bantuan (Sudah/Belum Memiliki Usaha)

Pendapatan Perbulan
Omzet Harian Rata-rata Kerja Perbulan
Rata-rata Omzet Rp. 25 Hari Rp.2.000.000
(Hasil perkalian dari omset perhari
perhari 80.000 (menyesuaikan) dengan rata-rata kerja perbulan)

Biaya Rp. 25 Hari  Rp.1.500.000

(Hasil perkalian dari omset perhari
Perhari/HPP 60.000 (menyesuaikan) dengan rata-rata kerja perbulan)

Total Penghasilan Rp. Rp.500.000

Bersih 20.000
Catatan:
1. Omzet = banyaknya hasil penjualan dalam satu hari dikalikan dengan harga per item
2. Biaya Perhari/Harga Pokok Penjualan (HPP) = biaya produksi dalam satu hari
3. Total Penghasilan Bersih = omset dikurangi dengan biaya HPP
4. Pengecualian, untuk peternakan dan pertanian dikarenakan proses produksi memerlukan waktu, sehingga
Rata-rata kerja selama dua bulan atau 60 hari (menyesuaikan dengan jenis usaha pertanian atau peternakan)

B. Sesudah mendapat bantuan

 Pendapatan Perbulan
Omzet Harian Rata-rata Kerja Perbulan
Rata-rata Omzet Rp. 25 Hari ………………………………………………….
(Hasil perkalian dari omset perhari dengan rata-
perhari ….. (menyesuaikan) rata kerja perbulan)

Biaya Rp. 25 Hari ………………………………………………….

(Hasil perkalian dari omset perhari dengan rata-
Perhari/HPP ….. (menyesuaikan) rata kerja perbulan)

Total Rp. Rp. …..

Penghasilan …..
Bersih
Catatan:
1. Omzet = banyaknya hasil penjualan dalam satu hari dikalikan dengan harga per item
2. Biaya Perhari/Harga Pokok Penjualan (HPP) = biaya produksi dalam satu hari
3. Total Penghasilan Bersih = omset dikurangi dengan biaya HPP
4. Pengecualian, untuk peternakan dan pertanian dikarenakan proses produksi memerlukan waktu, sehingga
Rata-rata kerja selama dua bulan atau 60 hari (menyesuaikan dengan jenis usaha pertanian atau peternakan)
5. Proyeksi kenaikan penghasilan diupayakan mendekati Upah Minimum Kabupaten/Kota (UMK) serta akan di
monitoring dan evaluasi

C. Proyeksi Penghasilan Suami-Istri setelah Mendapatkan Bantuan

Setelah mendapatkan bantuan PENA diproyeksikan penghasilan KPM tersebut meningkat menjadi
sebesar Rp………….. (poin b dikurangi poin a) sehingga total pendapatan perbulannya menjadi Rp.
………… (poin b)

Cianjur, 18 Agustus 2023

Pemohon/PM  Petugas Asesmen /Pendamping Sosial

Asep saepul hak alawi              RiskaSeptiani,S.Pd

 DOKUMENTASI KPM
KTP KK

RUMAH USAHA

Catatan :
- Cek RAB, uraikan item harga barang
- Sesuaikan jumlah total nominal dengan yg telah ditetaplan maks.
Rp. 5 juta
- Proyeksi pendapatan setelah mendapatkan bantuan belum ada