6/20/2017 Formulir Pernyataan UKT

Perbaiki Data  Cetak
LEMBAR ISIAN DATA DUKUNG VERIFIKASI PENENTUAN KATAGORI
UANG KULIAH TUNGGAL MAHASISWA BARU UNIVESITAS LAMBUNG MANGKURAT
Yang bertanda tangan di bawah ini, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari Pihak manapun, bertanggung jawab penuh
atas Keterangan yang saya cantumkan pada lembar pernyataan ini, serta jika dikemudian hari terbukti tidak benar, saya
bersedia dikeluarkan atau diberhentikan sebagai Mahasiswa, seluruh biaya yang telah saya bayarkan tidak akan Saya minta
kembali dan menerima segala bentuk sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
1. Nama Mahasiswa : SURYANI
2. Nomor Peserta SBMPTN : 317750001131
3. Diterima Pada Fakultas : PERIKANAN DAN KELAUTAN
  Program Studi : BUDIDAYA PERAIRAN
4. Alamat : Jalan A.Yani km.22.00 RT.002 RW.001,Liang Anggang ,Kota
Banjar Baru ,Kalimantan Selatan
5. Nomor Telepon Rumah :
6. Nomor Telepon HP : 085345734733
  Dengan ini menyatakan bahwa:     
  a. Pekerjaan Ayah : Pedagang / wiraswasta
        Penghasilan per bulan Rp.2000000
  b. Pekerjaan Ibu :0
        Penghasilan per bulan Rp.0
    Jumlah Penghasilan (Ayah & Ibu)   Rp.2000000
  c. Penghasilan Lainnya    Rp.0
    Jumlah Penghasilan Keluarga (a,b & c)    Rp.2000000
Jumlah Anggota Keluarga (sesuai Kartu
       4 Orang
Keluarga)
d. Khusus untuk : anggota keluarga pemegang Kartu Perlindungan Sosial / Keluarga Miskin/prasejahtera, Program
Keluarga Harapan (PKH), Bantuan Disabilitas, Bantuan Lanjut Usia, Beras Sejahtera(Rastra) / Raskin, Kartu Sakti:
 
Kartu Indonesia Pintar (KIP), Kartu Keluarga Sejahtera(KKS), Kartu Indonesia Sehat (KIS), membawa Kartu Asli
saat Registrasi
         Banjarmasin,
  Mengetahui / Menyetujui    Yang membuat pernyataan,
  Orang tua / wali     
         Materai Rp.6.000,­

          
  ..................................................................   SURYANI
PERHATIAN!
Tanpa menyerahkan lembar ini, Universitas menentukan katagori UKT hanya berdasar data pada SBMPTN.
Ketentuan dan syarat pengembalian formulir,
1. Bagi orang tua/wali yang bekerja sebagai PNS/TNI/Polri / Swasta / BUMN dengan melampirkan fotocopy Slip
gaji
2. Bagi orang tua/wali di luar poin 1 dengan melampirkan surat keterangan penghasilan dari Kelurahan
Bagi Siswa yang di SMA / MA / SMK sebagaimana poin "d" diatas , melampirkan bukti / Kartu Perlindungan
3.
Sosial.
4. Fotokopi Kartu Keluarga
5. Fotokopi Rekening Listrik tempat tinggal
NB : 
Pengisian Formulir secara online pada web Unlam: http://ukt.unlam.ac.id
Bagi yang kesulitan pengisian Formulir , kami menyediakan helpdesk di Bagian Keuangan Rektorat
Penyerahan Formulir yang sudah diisi beserta bukti fisik kelengkapan diserahkan ke Petugas bersamaan Jadwal
Registrasi, Tim verifikasi UKT berwenang untuk melakukan survey lapangan dan wawancara.

http://ukt.unlam.ac.id/report.php 1/1