Perihal : PERMOHONAN PENYESUAIAN UKT

Kepada Yth. Dekan Fakultas

UIN STS JAMBI

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : FAUZI ATUNNISA

NIM : 205180014
Jalur Masuk : SPAN-PTKIN
Prog.Studi : TADRIS BAHASA INGGRIS
Alamat : JL.JEND SUDIRMAN,RT03,DS.BUKIT INDAH,KEC.MUARA
PAPALIK,KAB.TANJUNG BARAT,PROV.JAMBI.
No.Telp/HP : 0813-6031-5881
Golongan UKT sekarang : 3.100.000

dengan ini mengajukan permohonan penyesuaian UKT berupa penurunan dengan alasan

“Turunnya penghasilan orang tua selama covid19

“ .......................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
....................................

Berikut ini kami lampirkan data pendukung:

1. Surat permohonan keringanan UKT

2. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
3. Fotokopi KTP Orang Tua (Bapak/Ibu)/Wali;
4. Fotokopi kartu tanda mahasiswa(KTM)
5. Surat pernyataan kebenaran semua dokumen bermaterai 6000
6. Surat keterangan dari kepala desa tentang perubahan kondisi ekonomi

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui : .........................., ...........................

Orang Tua Mahasiswa Pemohon

MATERAI

RP 6.000
__________________ ____________________
Nama Lengkap NIM 205180014
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan dibawah ini:

Nama(orang tua/wali) : KARIYANTO

NIK : 1506092403760001

Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN

Alamat Lengkap : JL.JEND SUDIRMAN ,RT03,DS.BUKIT INDAH,KEC.MUARA

PAPALIK .KAB.TANJUNG JABUNG BARAT,;PROV.JAMBI

Sebagai orang tua/wali dan penanggung jawab pembiayaan uang kuliah, dari:

Nama : FAUZI ATUNNISA

NIM : 205180014

Program Studi : TADRIS BAHASA INGGRIS

Fakultas : TARBIYAH DAN KEGURUAN

Demi Allah/atas nama Tuhan Yang Maha Esa (pilih salah satu) kami menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Mengalami (pilih salah satu dengan melingkari huruf didepan)

a. Kehilangan

b. Penurunan

2. Sebagaimana pernyataan butir 1 (satu) bahwa penghasilan saya sebelum pandemi covid-19 dapat
dikuantifikasikan dari Rp 2.200.000 (dua juta dua ratus ribu) dan setelah adanya pandemi Covid-
19 menjadi Rp.500.000( lima ratus ribu).

3. Pernyataan butir 1 (satu) berlangsung sejak bulan MARET dan telah berlangsung selama
5(LIMA)bulan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dengan kesadaran dan rasa tanggung
jawab. Jika diketahui bahwa pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia untuk membayar UKT pada
tingkat yang paling tinggi.

Mengetahui: ............................,.........................., 2020

Orang tua/ Wali
Pemohon

Materai Rp 6000

................................................................ ......................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA TANJUNG JABUNG BARAT

KECAMATAN MUARA PAPALIK

KELURAHAN/DESA BUKIT INDAH

RUKUN TETANGGA (RT)/ RUKUN WARGA (RW): 03/01

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : MULYONO
Alamat Rumah : JL.JEND SUDIRMAN,RT 03/01, DS.BUKIT INDAH,KEC.MA PAPALIK
No. Telp/HP : 0852-6650-1300
Jabatan : Ketua RT03/ RW 01 Kelurahan/Desa BUKIT INDAH
Kecamatan MUARA PAPALIK
Kabupaten/Kota TANJUNG JABUNG BARAT
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama Orang Tua/ Wali :
Ayah : KARIYANTO
Ibu : NURMALEHA
Pekerjaan Orang tua :
Ayah : PETANI/PEKEBUN
Ibu : IRT
Penghasilan per bulan
Ayah : 2.200.000(sebelum covid) menjadi 500.000(selama covid)
Ibu :-
Alamat : JL.JEND SUDIRMAN,RT03/01,DS.BUKIT INDAH,KEC.MA PAPALIK
No. Telp/HP : 0852-6973-8658

Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari:

Nama Mahasiswa : FAUZI ATUNNISA
NIM : 205180014
Program Studi : TADRIS BAHASA INGGRIS
Fakultas : TARBIYAH DAN KEGURUAN

Bahwa Orang Tua/Wali dari mahasiswa yang namanya tersebut diatas adalah benar warga kami, dan saat
ini sedang mengalami kesulitan ekonomi dikarenakan “TERDAMPAK COVID 19 YANG
MENYEBABKAN PENGHASILAN
MENURUN” ..................................................................................................................................................
.............. ...........................................................................................................................................................
..... Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta dengan surat keterangan ini, saya bersedia bertanggung jawab
atas sanksi hukum sesuai dengan hukum atau perundang-undangan yang berlaku di Negara Kesatuan
Republik Indonesia.
Kepala Desa/ Lurah, Ketua Rukun Tetangga,

Materai Rp 6000,00

.......................................... ........................................................
Orang Tua/ Wali Mahasiswa,

.......................................................