SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................................
Tempat / tanggal lahir : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
No. KTP : ...........................................................................................................
No. Telepon : ...........................................................................................................

Selanjutnya disebut pemberi kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : GIEN MUNAWAR SHALAHUDIN, S.IP., M.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat/Tgl Lahir : Banjar, 29 Desember 1981
Alamat : Lingk. Parunglesang RT.002/RW.008 Kel/Kec. Banjar Kota Banjar
No. KTP : 3279012912810005
No. Telepon : 0852-2301-3270

Selanjutnya disebut penerima kuasa.

Dengan surat ini, saya sebagai pemberi kuasa, memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk
melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai / menerima dana tunai/
memindahbukukan dana tunai tersebut ke rekening atas
nama ................................................................................................................ /menerima buku
tabungan / KIP / PIN milik saya, dengan data-data sebagai berikut:
No. Rekening : ...........................................................................................................
Atas Nama : ...........................................................................................................
Nama Bank : ...........................................................................................................

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Banjar, …………..20….
Penerima kuasa, Pemberi kuasa,

Materai 6000

Gien Munawar S, S.IP., M.Pd ...........................................

NUPTK : 1561759661120003 NIS.

SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN

 Yang bertanda tangan di bawah ini:
Tanda
No Nama Peserta Didik Nama Sekolah Kelas SK Penyaluran Tangan
(siswa)
1 2 3 4 5 6
1 ACENG SURYANA SMK NU 2 Banjar 10 421.5/05/SMK-NU2/VII/2020
2 ANISA SMK NU 2 Banjar 10 421.5/05/SMK-NU2/VII/2020
3 ARI ARDIANSYAH SMK NU 2 Banjar 10 421.5/05/SMK-NU2/VII/2020
DIMAS ANGGA
4 SMK NU 2 Banjar 10 421.5/05/SMK-NU2/VII/2020
SAPUTRA
5 DINA RAHMAWATI SMK NU 2 Banjar 10 421.5/05/SMK-NU2/VII/2020
6 ELIN MELIANA SMK NU 2 Banjar 10 421.5/05/SMK-NU2/VII/2020
7 EVI NURUL HIDAYAH SMK NU 2 Banjar 10 421.5/05/SMK-NU2/VII/2020
8 FAIZ NURUL HUDA SMK NU 2 Banjar 12 421.5/05/SMK-NU2/VII/2020
9 IKBAR NURPAJAR SMK NU 2 Banjar 11 421.5/05/SMK-NU2/VII/2020
10 IMAS RAHMAWATI SMK NU 2 Banjar 11 421.5/05/SMK-NU2/VII/2020
11 MIA DAMIATI SMK NU 2 Banjar 11 421.5/05/SMK-NU2/VII/2020
12 MIA SALSADILA SMK NU 2 Banjar 11 421.5/05/SMK-NU2/VII/2020
13 MIRA AMALIA SMK NU 2 Banjar 10 421.5/05/SMK-NU2/VII/2020
14 MUHAMAD RASTAM SMK NU 2 Banjar 12 421.5/05/SMK-NU2/VII/2020
15 NYINDI TRILESTARI SMK NU 2 Banjar 10 421.5/05/SMK-NU2/VII/2020
16 RAHMAN FAUZI SMK NU 2 Banjar 12 421.5/05/SMK-NU2/VII/2020
17 RIA SEPTIANA SMK NU 2 Banjar 10 421.5/05/SMK-NU2/VII/2020
18 SALSA NOVIYANTI SMK NU 2 Banjar 11 421.5/05/SMK-NU2/VII/2020
19 SELI MARLINA SMK NU 2 Banjar 11 421.5/05/SMK-NU2/VII/2020
20 WAHYUDIN SMK NU 2 Banjar 12 421.5/05/SMK-NU2/VII/2020

Adalah Peserta Didik Penerima Bantuan PIP Tahun 2020

, selanjutnya disebut pemberi kuasa.

Dengan ini memberi kuasa Kepada:

Nama : Iskandar, S.Sos
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat / tanggal lahir : Ciamis, 13 Agustus 1980
Alamat : Dsn. Randegan 2 RT 28 RW 13 Ds. Raharja Kec. Purwaharja
Kota Banjar
No. KTP : 3279031308800002
No. Telepon : 0859113442456
Selanjutnya disebut penerima kuasa.
Dengan surat ini, saya sebagai pihak pemberi kuasa, memberikan kuasa kepada penerima kuasa
untuk melakukan (aktivasi rekening / menerima buku tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM
dan PIN) / melakukan penandatanganan slip pengambilan uang secara tunai dan pengambilan dana
bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP) atas nama pemberi kuasa diatas dan/atau
memindahbukukan dana tunai tersebut ke rekening atas nama ....................

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Indonesia (persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau
gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan digunakan sebagaimana mestinya.

Banjar, 16 Juli 2020

Penerima Kuasa,

Materai 6000

Iskandar, S.Sos.
NIP.-

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PIP PADA MASA PANDEMI COVID 19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Gien Munawar Shalahudin, S.IP.,M.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah/Lembaga : SMK Bhakti Kencana Banjar
Alamat : Lingk. Parunglesang RT.002/RW.008 Kel/Kec. Banjar
Kab/Kota : Kota Banjar
Provinsi : Jawa Barat
Dengan ini menyatakan:
1. Bertanggungjawab penuh untuk melakukan aktivasi kolektif rekening Peserta Didik Penerima PIP serta
menerima Buku Tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM dan PIN) sejumlah 60 peserta didik di sekolah
sayasesuai surat kuasa pengambilan Dana PIP serta menyerahkan buku tabungan dan starter kit KIP tersebut
kepada Peserta Didik yang bersangkutan.
2. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan dana tunai yang bersumber dari aktivasi rekening dan pencairan
kolektif dana PIP sebesar Rp. 47.500.000 sejumlah 63 peserta didik di sekolah saya sesuai surat kuasa
pengambilan Dana PIP, dengan alasan untuk mencegah penularan virus corona selama masa pandemi covid-19.
3. Bertanggung jawab untuk menyalurkan/memberikan Buku Tabungan dan starter kit KIP (Kartu ATM dan PIN)
serta dana tunai kepada Peserta Didik penerima PIP sesuai surat kuasa pengambilan Dana PIP dalam waktu
paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
4. Bertanggung jawab untuk menyampaikan laporan pencairan dana kolektif secara jelas dan benar ke Dinas
Pendidikan Provinsi/kabupaten/kota dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah pencairan dana
kolektif dilakukan.
5. Bertanggung jawab untuk menyampaikan dan menyerahkan asli dokumen-dokumen / berkas-berkas ke PT.
Bank Negara Indonesia (persero) Tbk Kantor Cabang BNI Kota Banjar antara lain surat kuasa dari siswa
penerima PIP, formulir pembukaan Rekening (untuk siswa yang baru menerima PIP), Formulir penarikan Uang
yang ditandatangani oleh siswa, paling lambat 7 (tujuh) hari kerja terhitung setelah dilakukannya transaksi
aktivasi rekening dan penerimaan uang tunai di BNI.
6. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan pencairan dana PIP
secara kolektif ini, maka saya siap untuk bertanggung jawab.
7. Bertanggung jawab melaksanakan kewajiban ini dengan benar untuk kepentingan Peserta Didik penerima dana
PIP sesuai dengan kode etik dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan pertanggung jawaban Mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Banjar, 23 April 2021

Kepala Sekolah,

Materai 6000

Gien Munawar S, S.IP.,M.Pd

NUPTK. 15617596611200003
Mengetahui,
Kertua Komite Pengawas Sekolah

Drs. H. Surahman, M.Pd Dra. Hj. Maysaroh, M. M. Pd.

NIP. 19640412 198903 2 011

SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH

Nomor : 421.5/05/SMK-NU2/VII/2020

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Iskandar, S.Sos.
NIP :-
Jabatan : Kepala Sekolah SMK NU 2 Banjar

Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar peserta didik SMK
NU 2 Banjar dan yang bersangkutan sebagai penerima dana PIP tahun 2020 :
No Nama Peserta Didik Tertera di SK Kelas Nomor Rekening
1 2 3 4
1 ACENG SURYANA 10 955120673
2 ANISA 10 872513838
3 ARI ARDIANSYAH 10 872513849
4 DIMAS ANGGA SAPUTRA 10 872513850
5 DINA RAHMAWATI 10 872513872
6 ELIN MELIANA 10 886476785
7 EVI NURUL HIDAYAH 10 955120800
8 FAIZ NURUL HUDA 12 955122003
9 IKBAR NURPAJAR 11 955121327
10 IMAS RAHMAWATI 11 872513985
11 MIA DAMIATI 11 955120924
12 MIA SALSADILA 11 872514004
13 MIRA AMALIA 10 955120991
14 MUHAMAD RASTAM 10 872513883
15 NYINDI TRILESTARI 10 955121065
16 RAHMAN FAUZI 12 955122241
17 RIA SEPTIANA 10 872513929
18 SALSA NOVIYANTI 11 872514015
19 SELI MARLINA 11 955121699
20 WAHYUDIN 12 886462332
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk
mencairkan dana PIP di Bank penyalur.
Banjar, 16 Juli 2020
Kepala Sekolah

Iskandar, S.Sos.
NIP.-