Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

Nomor : 37/ Ds_2003/III/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cikiruh Kecamatan Cibitung
Kabupaten Pandeglang-Banten menerangkan bahwa.

Nama : LILIS

NIK : 3601275501800001

Tempat, Tgl Lahir : Pandeglang, 07-07-1980

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Kp.Cikiruh Rt/Rw.001/ 001 Desa Cikiruh


Kecamatan Cibitung Kabupaten Pandeglang

Menerangkan bahwa nama tersebut mengalami kesalahan Nik Pada BPJS/KIS dan
e_KTP namun benar nama di atas adalah pemilik BPJS/KIS Sesuai dengan Register di kantor
Desa kami.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan dapat
dipergunakan sebagai mestinya.

Cikiruh,19 Maret 2019


Kepala Desa Cikiruh
Sekretaris Desa

Anda mungkin juga menyukai