Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cikiruh Kecamatan Cibitung
Kabupaten Pandeglang-Banten menerangkan bahwa.
Nama : LILIS
NIK : 3601275501800001
Menerangkan bahwa nama tersebut mengalami kesalahan Nik Pada BPJS/KIS dan
e_KTP namun benar nama di atas adalah pemilik BPJS/KIS Sesuai dengan Register di kantor
Desa kami.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan dapat
dipergunakan sebagai mestinya.