PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS SOSIAL
Jalan Datuk Setia Maharaja No. 6 Pekanbaru, Telp. (0761) 22602
K od e P os 2 8 12

SURAT PENUNJUKAN WALI LANSIA PENERIMA PROGRAM BANTU LU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CHAIRANI, S.STP.,M.Si
Jabatan : Kepala Dinas Sosial
NIP : 19790118 199711 2 001

Dengan ini menunjuk saudara/saudari :

Nama : MUHAMMAD NASIR
NIK : 1471071204710081
Alamat : JL. KAYU PUTIH
Kab / Kota : PEKANBARU
Provinsi : RIAU

Sebagai Wali dari Lansia Penerima Program Bantu LU a.n. :

Nama : RAMLI
NIK : 1471070401530002
Alamat : Jl. Kali Putih No. 53 RT. 001 RW. 007 Kel. Tangkerang Utara Kec.
Bukitraya
Kab / Kota : Kota Pekanbaru
Provinsi : Riau

Dengan surat penunjukan ini, maka wali lansia tersebut akan bertanggungjawab dalam
membantu PM lanjut usia penerima Bantuan Bertujuan (BANTU) LU untuk melakukan
pembukaan rekening, pencairan dan penyampaian dana bantuan sosial kepada lanjut
usia. Bantuan tersebut untuk digunakan PM lanjut usia sesusai petunjuk yang berlaku.

Demikian Surat penunjukan Wali ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 2 juli 2019

Kepala Dinas Sosial
Kota Pekanbaru

CHAIRANI, S.STP.,M.Si
19790118 199711 2 001
 SURAT KUASA PENERIMA DANA BANTU LU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAMLI
Tempat / Tgl. Lahir : Padang, 04 Januari 1953
Alamat : Jl. Kali Putih No. 53 RT. 001 RW. 007 Kel. Tangkerang Utara
Kec. Bukitraya
No. KTP : 1471070401530002
No. Telepon :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama : MUHAMMAD NASIR
Tempat / Tgl. Lahir : Sangau, 12 April 1974
Alamat : Jl. Kayu Putih RT. 004 RW. 007 Kel. Tangkerang Utara Kec.
Bukitraya
No. KTP : 1471071204740081
No. Telepon : 0823 9050 2755
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
Dengan surat ini, saya sebagai Pemberi Kuasa, memberikan kuasa kepada Penerima
Kuasa untuk melakukan pengambilan uang secara tunai pada rekening BNI Pandai
milik saya, dengan data-data sebagai berikut:
No. Rekening :……………………………….

Atas Nama :……………………………….

Nama Bank : ………………………………

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi
Kuasa sepenuhnya dengan membebaskan PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk
dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari
rekening tersebut diatas.

Demikian Surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 2 juli 2019

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

MUHAMMAD NASIR RAMLI

1471071204740081 1471070401530002
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)
AKTIVASI REKENING DAN PENCAIRAN DANA BANTU LU TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : MUHAMMAD NASIR
NIK : 1471071204710081
No. Telepon / HP : 082390502755
Alamat : JL. KAYU PUTIH
Kab / Kota : PEKANBARU
Provinsi : RIAU

Dengan ini menyatakan:

1. Bertanggung jawab penuh untuk melakukan aktivasi rekening penerima Bantu
LU serta menerima Buku Tabungan dan/atau Starter Kit (Kartu Debit/ATM dan
PIN) sejumlah ....... penerima Bantu LU sesuai surat kuasa Pengambilan dana
Bantu LU serta menyerahkan Buku Tabungan dan Starter Kit tersebut kepada
penerima Bantu LU.
2. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan dana tunai yang bersumber dari
aktivasi rekening dan pencairan dana Bantu LU sesuai surat kuasa Pengambilan
dana Bantu LU.
3. Bertanggung jawab penuh untuk menyalurkan/memberikan Buku Tabungan dan
starter kit (Kartu Debit/ATM dan PIN) serta dana tunai kepada penerima Bantu
LU sesuai Surat Kuasa penerima Bantu LU dalam waktu paling Iambat 5 hari
kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
4. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata
terkait dengan pencairan dana Bantu LU secara kolektif ini, maka saya siap
untuk bertanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataanpertanggung jawaban mutlak ini saya buat dengan

kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Mengetahu, Pekanbaru, 2 juli 2019

Pedamping Bantu LU Wali Penerima Bantu LU

SUHIDA MUHAMMAD NASIR

NIK. 1471094608680041 NIK. 1471071204710081