SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.Abdul                                     
Jenis Kelamin : Laki-laki                     
Tempat Tanggal Lahir : Serang,06 Juli 1958            
Pekerjaan : Wiraswasta                                
No. KTP : 3604160607580001                                 
Alamat : Kp Nagara Desa Nagara Kec.Kibin
Kab.Serang                                      
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Hibah atau Pihak Pertama.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Munajah,SE
Jenis Kelamin  : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir  : Serang,
Pekerjaan : -                            
No. KTP : 3604164708780001
Alamat : Kp Nagara Desa Nagara Kec.Kibin
Kab.Serang                                      

Selanjutnya Disebut sebagai Penerima Hibah atau Pihak Kedua.

Bahwa dengan ini saya melepaskan Tanah Hak Milik saya seluas ±
...................250....................m² yang terletak di ................. ..Desa Nagara................. Kec.
...............Kibin........................ Kab. .............Serang................................ di
...................................................dan menyerahkan kepada Penerima Hibah atau Pihak Kedua
yang akan digunakan untuk ...........Pengembangan Pendidikan Usia Dini (PAUD)......................

Demikian surat Pelepasan Hak milik Tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dan atau tekanan dari pihak manapun juga. Dan
apabila dikemudian hari ada gugatan dari ahli waris saya, maka sepenuhnya saya bertanggung
jawab.

Serang 05 Maret, 2016

Penerima Yang Menyatakan/Pemberi Hibah
Kepala PAUD Ketua Yayasan

MUNAJAH,SE                                               H.ABDUL

SAKSI – SAKSI

1.                  ................................. (                           )

2.                  ................................. (                           )