Bonang, 22 Oktober 2021

Kepada :
Yth.Bapak KAPOLSEK Panyingkiran
Di
Panyingkiran

Disampaikan dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DADANG GANDARA

NIK : 3210182008770021

TTL./usia : Majalengka, 20-08-1977 / (44 tahun)

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Alamat : Blok Bonang RT.002 RW.001 Desa Bonang
Kecamatan Panyingkiran Kabupaten Majalengka

Sehubungan akan dilaksanakannya syukuran pernikahan anak saya, dengan mengadakan

acara sebagai berikut :

Jenis hiburan: KOSIDAHAN

Waktu : Minggu, 28 November 2021
Jam : 08.00 WIB s/d 16.00 WIB
Tempat : Blok Bonang RT.002 RW.001 Desa Bonang
Kecamatan Panyingkiran Kabupaten Majalengka

Maka dengan ini saya memohon ijin dan bantuan pengamanannya, demi terlaksana dan
lancarnya acara tersebut.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan
terimakasih.

Mengetahui, Pemohon,
Kepala Desa Bonang

CAHYADI DADANG GANDARA

Mengetahui,
DANRAMIL KADIPATEN CAMAT PANYINGKIRAN

............................................... ..............................................
KAPOLSEK PANYINGKIRAN

..............................................
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : NANA SAKMANA

NIK : 3210181708780021
Tempat, tanggal lahir
: Majalengka, 06-11-1970
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Blok Bonang RT.005 RW.002 Desa Bonang
Kecamatan Panyingkiran Kabupaten Majalengka
(Penanggungjawab Kegiatan Resepsi Pernikahan)

Pada hari Senin tanggal 24 Mei 2021 mulai pukul 08.00 WIB bertempat di Blok Bonang RT.005 RW.002 Desa
Bonang. Akan diselenggarakan kegiatan Resepsi Pernikahan dengan Hiburan Organ Tunggal, untuk itu saya
selaku penanggungjawab kegiatan dimaksud menyatakan diantaranya :
a. Menjaga dan menjamin keamanan, ketertiban measyarakat sehingga kegiatan dapat berjalan dengan
aman, tertib. Lancar serta tidak menghujat atau menjelekan pihak lain.
b. Mengikuti intruksi dan ketentuan Protokoler Kesehatan sebagaimana Peraturan Bupati Majalengka
Nomor 74 Tahun 2020.
c. Mengikuti instruksi pelaksanaan kegiatan hiburan Organ Tunggal, berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Kabupaten Majalengka Nomor 32 Tahun 2020 Tentang Petunjuk
Teknis Pagelaran Kesenian di Kabupaten Majalengka dan arahan Satgas Penanganan Covid 19
Kecamatan Panyingkiran yaitu :
1) Panggung Hiburan sejajar Pelaminan/lesehan (ketinggian panggung maks. 50 cm)
2) Tidak mendatangkan Player/Penyanyi dari luar kota
3) Pengisi acara hiburan 1 (satu) player dan 2 (dua) player
4) Tidak memperkenankan joget pada acara hiburan tersebut
d. Kegiatan berlangsung dari pukul 08.00 – 15.00 WIB
e. Menyediakan/membuat banner/spanduk himbauan penerapan protokol kesehatan (3M) untuk
dipasang dalam kegiatan tersebut.
f. Bilamana terdapat bentuk pelanggaran Protokoler Kesehatan, maka saya sanggup menghentikan
kegiatan dan menerima untuk dibubarkan oleh Petugas.
g. Jika melanggar Protokoler Kesehatan maka yang bertanggungjawab atas kegiatan tersebut sanggup
untuk diproses secara hukum dan perundangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani serta
tidak ada unsur paksaan maupun pengaruh dari pihak manapun.

Bonang, 20 Mei 2021

Panitia/Penanggungjawab

Materai 10000

NANA SAKMANA
Mengetahui,
CAMAT PANYINGKIRAN DANRAMIL KADIPATEN KAPOLSEK PANYINGKIRAN

...................................................... .................................................... .......................................................

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SULISMIYATI
NIK : 3210186301740021
Tempat, tanggal lahir : Majalengka, 23-01-1974
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Blok Bonang RT.008 RW.002 Desa Bonang
Kecamatan Panyingkiran Kabupaten Majalengka
(Penanggungjawab Kegiatan Resepsi Khitanan)

Pada hari Sabtu tanggal 5 Juni 2021 mulai pukul 08.00 WIB bertempat di Blok Bonang RT.008 RW.002 Desa
Bonang. Akan diselenggarakan kegiatan Resepsi Khitanan dengan Hiburan Kuda Renggong, untuk itu saya
selaku penanggungjawab kegiatan dimaksud menyatakan diantaranya :
a. Menjaga dan menjamin keamanan, ketertiban measyarakat sehingga kegiatan dapat berjalan dengan
aman, tertib. Lancar serta tidak menghujat atau menjelekan pihak lain.
b. Mengikuti intruksi dan ketentuan Protokoler Kesehatan sebagaimana Peraturan Bupati Majalengka
Nomor 74 Tahun 2020.
c. Mengikuti instruksi pelaksanaan kegiatan hiburan Organ Tunggal, berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Kabupaten Majalengka Nomor 32 Tahun 2020 Tentang Petunjuk
Teknis Pagelaran Kesenian di Kabupaten Majalengka dan arahan Satgas Penanganan Covid 19
Kecamatan Panyingkiran yaitu :
1) Panggung Hiburan sejajar Pelaminan/lesehan (ketinggian panggung maks. 50 cm)
2) Tidak mendatangkan Player/Penyanyi dari luar kota
3) Pengisi acara hiburan 1 (satu) player dan 2 (dua) player
4) Tidak memperkenankan joget pada acara hiburan tersebut
d. Kegiatan berlangsung dari pukul 08.00 – 15.00 WIB
e. Menyediakan/membuat banner/spanduk himbauan penerapan protokol kesehatan (3M) untuk dipasang
dalam kegiatan tersebut.
f. Bilamana terdapat bentuk pelanggaran Protokoler Kesehatan, maka saya sanggup menghentikan
kegiatan dan menerima untuk dibubarkan oleh Petugas.
g. Jika melanggar Protokoler Kesehatan maka yang bertanggungjawab atas kegiatan tersebut sanggup
untuk diproses secara hukum dan perundangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani serta
tidak ada unsur paksaan maupun pengaruh dari pihak manapun.

Bonang, 28 Mei 2021

Panitia/Penanggungjawab

Materai 10000

SULISMIYATI

Mengetahui,
CAMAT PANYINGKIRAN DANRAMIL KADIPATEN KAPOLSEK PANYINGKIRAN

...................................................... .................................................... .......................................................

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SULISMIYATI
NIK : 3210186301740021
Tempat, tanggal lahir : Majalengka, 23-01-1974
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Blok Bonang RT.008 RW.002 Desa Bonang
Kecamatan Panyingkiran Kabupaten Majalengka
(Penanggungjawab Kegiatan Resepsi Khitanan)

Pada hari Sabtu tanggal 6 Juni 2021 mulai pukul 08.00 WIB bertempat di Blok Bonang RT.008 RW.002 Desa
Bonang. Akan diselenggarakan kegiatan Resepsi Khitanan dengan Hiburan Organ Tunggal, untuk itu saya
selaku penanggungjawab kegiatan dimaksud menyatakan diantaranya :
a. Menjaga dan menjamin keamanan, ketertiban measyarakat sehingga kegiatan dapat berjalan dengan
aman, tertib. Lancar serta tidak menghujat atau menjelekan pihak lain.
b. Mengikuti intruksi dan ketentuan Protokoler Kesehatan sebagaimana Peraturan Bupati Majalengka
Nomor 74 Tahun 2020.
c. Mengikuti instruksi pelaksanaan kegiatan hiburan Organ Tunggal, berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Kabupaten Majalengka Nomor 32 Tahun 2020 Tentang Petunjuk
Teknis Pagelaran Kesenian di Kabupaten Majalengka dan arahan Satgas Penanganan Covid 19
Kecamatan Panyingkiran yaitu :
1) Panggung Hiburan sejajar Pelaminan/lesehan (ketinggian panggung maks. 50 cm)
2) Tidak mendatangkan Player/Penyanyi dari luar kota
3) Pengisi acara hiburan 1 (satu) player dan 2 (dua) player
4) Tidak memperkenankan joget pada acara hiburan tersebut
d. Kegiatan berlangsung dari pukul 08.00 – 15.00 WIB
e. Menyediakan/membuat banner/spanduk himbauan penerapan protokol kesehatan (3M) untuk dipasang
dalam kegiatan tersebut.
f. Bilamana terdapat bentuk pelanggaran Protokoler Kesehatan, maka saya sanggup menghentikan
kegiatan dan menerima untuk dibubarkan oleh Petugas.
g. Jika melanggar Protokoler Kesehatan maka yang bertanggungjawab atas kegiatan tersebut sanggup
untuk diproses secara hukum dan perundangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani serta
tidak ada unsur paksaan maupun pengaruh dari pihak manapun.

Bonang, 28 Mei 2021

Panitia/Penanggungjawab

Materai 10000

SULISMIYATI

Mengetahui,
CAMAT PANYINGKIRAN DANRAMIL KADIPATEN KAPOLSEK PANYINGKIRAN

...................................................... .................................................... .......................................................