\

Sekretariat: Dusun Kaligading RT/RW 26/06 Desa Sumberkerto Kec. Pagak Kab. Malang 65168

SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN SPECIMEN

NOMOR : 020/KB.NU/PPB/IX/2019 

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : LAILARUL QINAYAH, S.Pd

Jabatan : Kepala KB Nurul Ulum
Tempat Tugas : KB Nurul Ulum
Alamat : Dsn. Kaligading RT/ RW 26/06 Des. Sumberkerto
Kec. Pagak Kab. Malang
Dengan ini menerangkan bahwa terhitung sejak tanggal 28 Agustus 2019 di KB Nurul Ulum telah terjadi
perubahan Bendahara yaitu sebagai berikut:
Bendahara lama:

Nama : MASFUFATUL HASANAH

Tempat/Tanggal Lahir : Malang, 26 Desember 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Bendahara
Tempat Tugas : KB Nurul Ulum
Alamat : Dsn. Kaligading RT/ RW 26/06 Des. Sumberkerto
Kec. Pagak Kab. Malang
Dengan Pejabat Bendahara baru:
Nama : AHMAD KHOYUM, S.Pd
Tempat/ Tanggal Lahir : Malang, 17 Desember 1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Jabatan : Bendahara
Tempat Tugas : KB Nurul Ulum
Alamat : Dsn. Kaligading RT/ RW 26/06 Des. Sumberkerto
Kec. Pagak Kab. Malang
Terkait dengan perubahan tersebut diatas, dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan specimen dari
bendahara lama ke bendahara baru.
Adapun rekening tersebut Atas Nama KB NURUL ULUM No Rekening 0603023161

Demikian surat permohonan perubahan specimen ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya. Maka segala akibat yang timbul merupakan tanggung jawab kami dari segalanya dan dibebaskan
oleh Pihak BANK JATIM Cabang Kepanjen dari tuntutan.

Sumberkerto, 12 September 2019

Kepala KB Nurul Ulum

LAILATUL QINAYAH, S.Pd