Nomor : 141 / 92 /414.406.

04/2019 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala PAUD/TK/RA/dan TPQ
Lampiran : - Desa Belikanget
di -
Perihal : Usulan Pencairan Insentif
Tempat
Guru PAUD/TK/RA dan TPQ
Desa Belikanget bulan Januari
s.d Mei 2019

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan APBDES 2019 Desa

Belikanget. Disampaikan kepada Kepala Sekolah PAUD/TK/RA dan
TPQ Desa Belikanget Kecamatan Tambakboyo untuk membuat berkas
usulan penerima Insentif Guru untuk 5 bulan (Januari – Mei 2019)
yang terdiri dari :

1. Surat permohonan/usulan kepada Kepala Desa Belikanget

2. Foto Copy SK guru tahun 2019 di legalisir
3. Surat pernyataan penerima insentif guru bermaterai Rp. 6000,-
4. Daftar Penerima Insentif Guru PAUD/TK/RA dan TPQ
5. Data Guru/pengajar
6. Rekap Data Siswa tahun 2019

Berkas usulan dijilid dengan sampul warna hijau. Berkas usulan

dimaksud sudah kami terima selambat-lambatnya tanggal 22 Mei 2019.
File berkas bisa diunduh di www.belikanget-tambakboyo.desa.id

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ampaikan terima

kasih.

Belikanget, 17 Mei 2019

Plh, Kepala Desa Belikanget

M. NUR ASYIFUDDIN

Dicetak menggunakan Aplikasi Open SID

 logo
LOGO

NAMA DAN ALAMAT PAUD/TK/RA/ TPQ

Belikanget, 20 Mei 2019

Nomor : …………………. Kepada :

Yth. Kepala Kepala Desa Belikanget
Sifat : Penting
di -
Lampiran : 1 (satu) bendel Tempat
Perihal : Usulan Pencairan Insentif Guru
……………………………

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Menindaklanjuti Surat Kepala Desa Belikanget Kecamatan Tambakboyo

Nomor : 141 / 92 /414.406.04/2019 tanggal 17 Mei 2019, tentang
Usulan Pencairan Insentif Guru PAUD/TK/RA dan TPQ Desa Belikanget
bulan Januari s/d Mei 2019 maka kami mengajukan usulan untuk
sejumlah ............... ( ............) guru yang bertugas pada
Sekolah/Madrasah kami.

Dengan ini juga kami lampirkan :

1. Foto Copy SK guru tahun 2019 di legalisir
2. Surat pernyataan penerima insentif guru bermaterai Rp. 6000,-
3. Daftar Penerima Insentif Guru PAUD/TK/RA dan TPQ
4. Data Guru/pengajar
5. Rekap Data Siswa tahun 2019

Demikian, atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala Sekolah

___________________

Dicetak menggunakan Aplikasi Open SID

 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA INSENTIF GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : [Nama Guru]

Tempat, Tanggal Lahir : Tuban ……..
Tempat Tugas : [Nama sekolah dan alamat]
Jabatan : [Guru Mapel/kelas]
Nomor Telepon/HP : [No. Telp/HP]

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak berstatus PNS/CPNS.
2. Tidak menerima tunjangan profesi guru /Guru Sertifikasi.
3. Aktif melaksanakan tugas sebagai guru ……. di [nama sekolah]
4. Siap meningkatkan kinerja dan atau layanan, khususnya kepada peserta didik
untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka.
5. Bersedia mengembalikan ke kas Negara atau menerima sanksi lain sesuai dengan
ketentuan yang berlaku jika ternyata pernyataan ini yang dibuat tidak benar.
6. Bersedia mengembalikan ke kas Negara apabila dalam pemeriksaan auditor
ternyata terdapat kekeliruan dari pembayaran insentif ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh

tanggungjawab agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Belikanget, 20 Mei 2019

Mengetahui,
Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyataan

Materai 6.000

Nama Kepala Sekolah Nama Guru

Dicetak menggunakan Aplikasi Open SID

Dicetak menggunakan Aplikasi Open SID
 TANDA TERIMA INSENTIF GURU PENGAJAR PAUD/RA/TK/TPQ DESA BELIKANGET KECAMATAN TAMBAKBOYO
BULAN JANUARI 2019 S/D MEI 2019 (5 BULAN)

N POTONGAN JUMLAH
NAMA PENERIMA JABATAN PERIODE JUMLAH TANDA TANGAN
O PAJAK DITERIMAKAN
1 Aaaa Guru Januari – Mei 2019 Rp. 750.000,- Rp. 45.000,- Rp. 705.000,- 1.
2 2.
3.
4.
JUMLAH Rp. ……….. Rp. ……….. Rp. ……….. 5.

Belikanget, 20 Mei 2019

Kepala sekolah

_________________

Dicetak menggunakan Aplikasi Open SID

 DATA GURU MENGAJAR
NAMA SEKOLAH
ALAMAT
TAHUN 2019

TEMPAT, MENGAJAR MULAI

NO NAMA GURU JABATAN ALAMAT
TANGGAL LAHIR TAHUN

Belikanget, 20 Mei 2019

Kepala sekolah

_________________

Dicetak menggunakan Aplikasi Open SID

 REKAP DATA SISWA
NAMA SEKOLAH
ALAMAT
TAHUN 2019

JUMLAH SISWA
NO KELAS JUMLAH KETERANGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN
1
2
3
4

TOTAL

Belikanget, 20 Mei 2019

Kepala sekolah

_________________

Dicetak menggunakan Aplikasi Open SID