SURAT PERNYATAAN

SANGGUP MENGEMBALIKAN TUNJANGAN INSENTIF

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap : Sarah Siolimbona, S.Pd

NIP :-
Tempat/tgl lahir : Kesui, 27 Juli 1988
Tempat tugas : MA. Bina karya Melati
Alamat Satminkal : Jl. Hi Tima Ali No.02 Dusun Melati Desa Waesala
Kec. Huamual Belakang kab. Seram Bagian Barat
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup mengembalikan dana tunjangan Insentif
Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil (GBPNS) sejumlah yang pernah saya terima ke kas Negara
selambat-lambatnya satu minggu setelah kami mendapatkan teguran dari Kementerian Agama,
apabila :
a. Saya tidak lagi memenuhi salah satu kriteria/persyaratan sebagai penerima tunjangan
Insentif Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil (GBPNS) sebagaimana yang diatur dalam
Pedoman dan petunjuk teknis pencairan tunjangan Insentif Guru Bukan Pegawai Negeri
Sipil (GBPNS)
b. Terjadi kesalahan prosedur dan kesalahan administratif dalam proses pencairan tunjangan
Insentif Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil (GBPNS).
c. Terdapat kelebihan dana tunjangan Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil (GBPNS) yang tidak
sesuai dengan Hak saya diakibatkan oleh kesalahan input data oleh pihak Kementerian
Agama.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggungjawab.
Jika di kemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi sesuai dengan pernyataan yang saya buat ini,
maka saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama dan bersedia dituntut/dipidanakan
sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Melati, 30 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

Sarah Siolimbona, S.Pd