No.

KK : 3510011109080017
NIK : 3510012701780002

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : SULTAN PUTRA DEWANGGA
2. Tempat Lahir : BANYUWANGI
3. Tanggal Lahir : 27-01-1978
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Golongan Darah : TIDAK TAHU
6. Agama : KRISTEN
7. Pendidikan Terakhir : SLTA/SEDERAJAT
8. Jenis Pekerjaan : WIRASWASTA
9. Penyandang Cacat :-
10. Status Perkawinan : KAWIN BELUM TERCATAT
11. Status Hubungan Dalam Keluarga : ANAK
12. NIK Ibu :-
13. Nama Ibu : PONINTEN
14. NIK Ayah :-
15. Nama Ayah : SUMARWI
16. Alamat Sebelumnya :-
17. Alamat Sekarang : ALAMAT : DUSUN KANDANGAN
RT. 002 RW. 003 DUSUN : DUSUN KANDANGAN
DESA/KELURAHAN KANDANGAN
KECAMATAN PESANGGARAN
KABUPATEN BANYUWANGI
PROVINSI JAWA TIMUR
DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
18. Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : 3510011109080017
19. Nomor Paspor : -
20. Tanggal Berakhir Paspor : -
21. No. Akta/Surat Kenal Lahir : -
22. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah : -
23. Tanggal Perkawinan : -
24. No. Akta Perceraian/Surat Cerai : -
25. Tanggal Perceraian : -

BANYUWANGI, 22-02-2021
Yang Bersangkutan, KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BANYUWANGI

SULTAN PUTRA DEWANGGA DJUANG PRIBADI, S.H.

NIP. 196502201993101001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN