Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN JENIS KELAMIN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap : YESSI MARISA


Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tanggal Lahir : TEMBILAHAN, 19 – 05 – 1987
No.KTP : 1404125905870001
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : JL. H YUNUS RT. 003 RW. 001
DESA LAHANG BARU KECAMATAN GAUNG
KABUPATEN/KOTA INDRAGIRI HILIR
PROVINSI RIAU

Menyatakandengan ini bahwa saya memang benar berjenis kelamin LAKI-LAKI /


PEREMPUAN dan data yang saya lampirkan adalah data yang sebenar-benarnya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan
tanpa ada paksaan serta tekanan dari siapapun, apabila dikemudian hari ternyata penyataan ini
tidak sesuai, maka saya siap dibawa kehadapan hukum.

Lahang Baru 21 Agustus 2018


Saya Yang Manyatakan/Bersumpah

YESSI MARISA

Mengetahui :
Orang Tua
Ayah Ibu

AHMADI NILAWATI

Anda mungkin juga menyukai