Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YUNI SRI WAHYUNINGSIH
Tempat/Tanggal Lahir : Sumbawa, 18 Nopember 1985
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Lengkap : Jln. Cendrawasih, Gg. Pendidikan
Rt. 03 Rw. 05 Kelurahan Lempeh
Kecamatan Sumbawa

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah

Kecamatan Sumbawa Kelurahan Lempeh
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa, 10 Agustus 2020

Mengetahui Yang menyatakan
Camat/Lurah/Kepala Desa ………….

Materai Rp6.000

…………………………… Yuni Sri Wahyuningsih