SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN IZIN BELAJAR

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI RAHAYU, A.Md.Kep
NIP : 19721023 199203 2 012
Pangkat/Gol : Penta Tk. I, III/d
Jabatan : Perawat
Intansi : RSUD Sumbawa

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam melaksanakan perkuliahan/pendidikan

sudah selesai dengan ketentuan yang berlaku antara lain :
1. Pendidikan dikuti di luar jam dinas dan tidak mengganggu pekerjaan / tugas dinas
sehari – hari;
2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin;
3. Bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan
serta tidak menuntut bantuan dana dari pemerintah Daerah;
4. Tidak menuntut jabatan setelah menyelesaikan pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan
tersebut tidak sesuai saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

Hormat saya,

SRI RAHAYU, A.Md.Kep

 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN IZIN BELAJAR

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI DEWI WAHYUNI, A.Md.Kep
NIP : 19800624 200701 2 006
Pangkat/Gol : Penta Tk. I, III/d
Jabatan : Perawat
Intansi : RSUD Sumbawa

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam melaksanakan perkuliahan/pendidikan

sudah selesai dengan ketentuan yang berlaku antara lain :
1. Pendidikan dikuti di luar jam dinas dan tidak mengganggu pekerjaan / tugas dinas
sehari – hari;
2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin;
3. Bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan
serta tidak menuntut bantuan dana dari pemerintah Daerah;
4. Tidak menuntut jabatan setelah menyelesaikan pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan
tersebut tidak sesuai saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

Hormat saya,

SRI DEWI WAHYUNI, A.Md.Kep

 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN IZIN BELAJAR

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI RAHAYU, A.Md.Kep
NIP : 19721023 199203 2 012
Pangkat/Gol : Penta Tk. I, III/d
Jabatan : Perawat
Intansi : RSUD Sumbawa

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam melaksanakan perkuliahan/pendidikan

sudah selesai dengan ketentuan yang berlaku antara lain :
1. Pendidikan dikuti di luar jam dinas dan tidak mengganggu pekerjaan / tugas dinas
sehari – hari;
2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin;
3. Bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan
serta tidak menuntut bantuan dana dari pemerintah Daerah;
4. Tidak menuntut jabatan setelah menyelesaikan pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan
tersebut tidak sesuai saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

Hormat saya,

SRI RAHAYU, A.Md.Kep