SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN

PENERIMA BEASISWA PROGRAM KIP KULIAH ON GOING ANGKATAN

2020/2021/2022 DAN KIP KULIAH REKRUTMEN BARU TAHUN 2023
UIN SULTAN SYARIF KASIM RIAU
TAHAP 1 DAN REKRUTMEN BARU TAHUN 2023

Yang bertandatangan di bawah ini Mahasiswa Penerima Beasiswa Program KIP Kuliah On
Going Angkatan 2020/2021/2022/Rekrutmen Baru 2023;
Nama : KHAIRI RAHMA YENI
NIM : 12310924134
Jenis Kelamin : Perempuan
Fakultas : Tarbiyah dan Keguruan
Program Studi : Pendidikan Islam Anak Usia Dini
No HP/WA Aktif : 0822 8844 6943
Alamat Orang Tua : Pulau Birandang
No HP/WA Orangtua : 0822 8844 6943
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Menjaga nama baik Almamater Universitas Islam Negeri Sultan Syanf Kasim Riau dan
tidak akan menyalahgunakan untuk kepentingan pribadi atau golongan,
2. Selama menjadi Penerima Beasiswa Program KIP Kuliah Universitas Islam Negeri
Sultan Syarif Kasim Riau tidak akan terlibat sebagai pengguna atau pengedar Narkotika,
Psikotropika atau Zat Adiktif lainnya misalnya rokok dan sewaktu-waktu diperlukan
bersedia untuk diperiksa karena dugaan sebagai pengguna dan atau pengedar,
3. Bahwa saya tidak akan melibatkan diri dalam demonstrasi baik internal maupun
eksternal:
4. Selalu mematuhi segala peraturan yang berlaku dalam lingkungan Universitas Islam
Negeri Sultan Syarif Kasim Riau;
5. Selalu menjaga prestasi akademik dengan mempertahankan IP minimal 3.00, bila IP
dibawah 3.00 otomatis diberhentikan dan akan diganti
6. Tidak akan menikah/ kawin selama penyelesaian masa studi 8 semester. Jika menikah
dalam masa 8 semester, maka dana beasiswanya dialihkan ke penerima lainnya,
7. Bersedia mengikuti program studi yang tercantum di atas serta tidak akan alpa
studi/masa langkau /cuti kuliah mengundurkan diri selama mengikuti perkuliahan di
Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Riau
8. Bersedia menyelesaikan perkuliahan Program Sarjana Kelas Reguler dalam waktu tidak
lebih dari 8 Semester,
9. Membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) sesuai jadwal yang telah ditetapkan sebesar Rp.
2.400.000,- 10.
10. Beasiswa Program KIP Kuliah akan dihentikan apabila saya mendapat beasiswa
lainnya,
11. Beasiswa Program KIP Kuliah akan dihentikan apabila saya melanggar kode etik
mahasiswa,
12. Bersedia mengikuti kegiatan-kegiatan yang menjadi rangkaian program pembinaan dan
Pendampingan Program KIP Kuliah Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Riau
13. Bersedia menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) disetiap akhir semester
perkuliahan, apabila tidak memberikan LPJ pada jadwal yang telah ditetapkan, maka
dana beasiswa tidak Dicairkan dan dianggap mengundurkan diri,
14. Menggunakan uang beasiswa yang saya terima dengan sebaik-baiknya untuk keperluan
perkuliahan di Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Riau,
15. Bersedia dikenakan sanksi mulai dari peringatan sampai dengan penghentian beasiswa,
apabila tidak mengikuti ketentuan yang telah ditetapkan diatas atau terbukti melanggar
pernyataan/ perjanjian tersebut.

Demikianlah surat penyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran
dan tanpa dipengaruhi dan tekanan oleh siapapun.

Menyetujui,. Pekanbaru, 30 Januari 2024

Orangtua/wali. yang membuat pernyataan

materai 10.0000

( MUSLIMIN). (KHAIRI RAHMA YENI)

NIM. 12310924118