8/8/2020 https://akademik.umm.ac.id/regmaba/pernyataan-mahasiswa/2007450.

html

Surat Pernyataan Mahasiswa

Universitas Muhammadiyah Malang
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama Lengkap : Alfiani Rahmi Putri
NIM : 202010461011018
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 6 April 1997
Alamat Asal : Jalan Trunojoyo no. 77 Rt.2 Rw.10 Dsn. Rejoso Ds. Junrejo Kec. Junrejo
Alamat di Malang : Jalan Trunojoyo no. 77 RT/RW 002/010 Dsn. Rejoso, Kec. Junre
Fakultas/Program Studi : Fakultas Ilmu Kesehatan / Pendidikan Profesi Ners
Pekerjaan (Jika ada) :
Status Perkawinan : Belum Kawin
Nama Ayah : Imam Syafi'i
Nama Ibu : Nanik Yuana
Nama Wali : Imam Syafi'i
Alamat Wali : Jalan Trunojoyo no. 77
Pekerjaan Wali : Pegawai Swasta
Telp./No. Hp Wali : 08155114988

Dengan ini saya menyatakan:

1. Bersedia mematuhi semua ketentuan administrasi akademik dan administrasi keuangan sebagaimana yang ditentukan
oleh Universitas Muhammadiyah Malang
2. Bersedia mematuhi dan mentaati semua ketentuan berkenaan dengan pelaksanaan peraturan disiplin mahasiswa dan
peraturan pembinaan kemahasiswaan di lingkungan Universitas Muhammadiyah Malang
3. Bersedia mematuhi segala ketentuan berkenaan dengan pelaksanaan hak dan kewajiban sebagai mahasiswa Universitas
Muhammadiyah Malang
4. Bersedia menjaga kewajiban dan nama baik almamater serta mensyiarkan Islam
5. Apabila dikemudian hari selama saya menjadi mahasiswa Universitas Muhammadiyah Malang, terbukti tidak mematuhi
semua peraturan yang berlaku di Universitas Muhammadiyah Malang, maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan
peraturan yang berlaku di Universitas Muhammadiyah Malang

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Menyetujui, Malang, 08-08-2020

Orang Tua/Wali, yang Menyatakan

materai
Rp.6000

....................... .......................

Keterangan :

1. Setelah ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,- berkas tersebut diunggah ulang ke website :
https://akademik.umm.ac.id Menu Cetak.
2. Khusus bagi calon mahasiswa baru Fakulas Kedokteran, selain mengunggah kembali berkas tersebut juga wajib
menyerahkan berkas Surat Pernyataan asli ini ke Biro Administrasi Akademik pada saat her-registrasi atau terakhir
tanggal 12 September 2020

https://akademik.umm.ac.id/regmaba/pernyataan-mahasiswa/2007450.html 1/1