KOLEJ KEDIAMAN

KOLEJ VOKASIONAL SHAH ALAM

JALAN BATU TIGA
40300 SHAH ALAM, SELANGOR.

MAKLUMAT DIRI PENGHUNI

KOLEJ KEDIAMAN
TAHUN 2024

NAMA PELAJAR : ..........................................................................................

HAFIY ZAFRY BIN MOHD FADLY

NO. KAD PENGENALAN : ............................................................................

061229140167

TAHUN : .....................................................................................
2SVM MTK1

BLOK / DORM : ......................................................................................

E1
 KOLEJ KEDIAMAN
KOLEJ VOKASIONAL SHAH ALAM
SILA LETAKAN
ARAHAN: GAMBAR
PASPORT SAHAJA
Pelajar-pelajar yang diberi tempat oleh Kementerian Pendidikan
Malaysia untuk tinggal di kolej kediaman hendaklah mengisi borang
ini dengan lengkap sebelum menginap di kolej kediaman.

A. BUTIRAN DIRI PELAJAR

1. Nama Penuh : HAFIY ZAFRY BIN MOHD FADLY

2. Tarikh lahir : 29/12/2006

Umur : 18
Thn

3. Nombor Kad Pengenalan : 061229140167

4. Tempat dilahirkan : Selangor

5. Bangsa : Melayu
Agama : Islam

6. Kelas (Tahun / Pogram) sekarang : ___________________________________________

2SVM MTK1

7. Biasiswa / Bantuan yang didapati :

8. Status Kesihatan :
TIADA PENYAKIT DIABETES DARAH TINGGI (HYPERTENSION)

LELAH (ASTHMA) PENYAKIT JANTUNG PENYAKIT BUAH PINGGANG

MASALAH DARAH (THALASSEMIA,

SAWAN (EPILEPSI) ANAEMIA, HAEMOPHILIA, dll) PENYAKIT MENTAL

LAIN – LAIN (SILA NYATAKAN:_______________________________________________

Alahan kepada ubat – ubatan (Jika ada) : ______________________________________

Sejarah Pembedahan (Jika ada) : ____________________________________________

9. KEGIATAN KOKURIKULUM

9.1 Sukan : BADMINTON

9.2 Permainan : GASING

9.3 Persatuan : KADET REMAJA SEKOLAH

9.4 Penglibatan Khas (MPP / PRS/ KVSKILL/ INOVASI) : _______________________

___________________________________________________________________
10. Alamat rumah : NO 100 JALAN PINGGIRAN USJ 3/2, TAMAN PINGGIRAN USJ 3, 47610,

SUBANG JAYA, SELANGOR

11. Nama orang/ waris yang membiayai semasa tinggal di kolej kediaman:

Nama : MOHD FADLY BIN MOHD HAWARY

Alamat : NO 100 JALAN PINGGIRAN USJ 3/2, TAMAN PINGGIRAN USJ 3, 47610, SUBANG JAYA

SELANGOR

Telefon : ( Rumah ) 0122700537

( HP )

B. BUTIRAN DIRI PENJAGA

1. Nama Ibu Bapa/ Penjaga : MOHD FADLY BIN MOHD HAWARY

2. No. Kad Pengenalan : 800430085071

3. Hubungan dengan pelajar : BAPA

4. Bangsa : MELAYU
Agama : ISLAM

5. Pekerjaan : ENGINEER

6. Gaji sebulan : 9861

RM

#Sila sertakan salinan slip gaji (sekiranya ada)

7. Pendapatan harta sebulan : RM 10,000

8. Pendapatan suami/ isteri sebulan : RM 10,000

9. Sumber pendapatan lain : RM Tiada

10. Alamat tempat kerja :

No. Telefon : 0122700537

11. Alamat rumah : NO 100 JALAN PINGGIRAN USJ 3/2, TAMAN PINGGIRAN USJ 3, 47610

SUBANG JAYA, SELANGOR

12. Nama saudara mara/waris yang mudah dihubungi apabila berlaku kecemasan:

SYAHIDA BINTI ABDUL KADIR

Alamat : NO 100 JALAN PINGGIRAN USJ 3/2, TAMAN PINGGIRAN USJ , 47610, SUBANG JAYA

SELANGOR

No. Telefon : 0123594308

13. Tanggungan:

Bayaran sebulan
Bil Nama Umur Nama IPT / Kolej
(Jika berkenaan)
1 HAFIY ZAFRY BIN MOHD FADLY 18 KOLEJ VOKASIONAL
SHAH ALAM

2 HADIFF ZIQRY BIN MOHD FADLY 14

3 MUHAMMAD WAIZ BIN MOHD

FADLY
9

4 MUHAMMAD FAHIM BIN MOHD

FADLY
8

____________________________

(Tandatangan Ibu Bapa/Penjaga)

PEMBERITAHUAN

Tawaran masuk ke kolej kediaman ini adalah bagi tempoh satu tahun pengajian sahaja.
Setiap akhir tahun semua pelajar akan ditawarkan semula untuk menduduki kolej kediaman
melalui pemberitahuan dari semasa ke semasa. Pihak Kolej akan membuat pemilihan
pelajar tinggal di kolej kediaman bagi tahun berikutnya.

BORANG PERJANJIAN PENJAGA DAN PELAJAR

Pihak pengurusan kolej telah menetapkan bahawa, sekiranya anak jagaan tuan/ puan melakukan
salah satu daripada kesalahan seperti yang dinyatakan di bawah ini, mereka boleh dikenakan
tindakan BUANG KOLEJ KEDIAMAN tanpa amaran.

Berikut adalah perkara yang menyebabkan tindakan buang kolej kediaman tanpa sebarang
amaran.

1. Ragging / Buli.
2. Membawa/memiliki/ menghisap rokok / vape / shisha di kawasan kolej dan
kolej kediaman.
3. Mencuri, merompak.
4. Bergaduh, mengugut, membawa senjata berbahaya.
5. Melawan atau ingkar arahan warden, guru atau penyelia.
6. Keluar kolej kediaman tanpa kebenaran.
7. Memasuki kawasan kolej kediaman perempuan (bagi pelajar lelaki) tanpa kebenaran.
8. Memasuki kawasan kolej kediaman lelaki (bagi pelajar perempuan) tanpa kebenaran.
9. Membawa orang luar / pelajar luar memasuki dorm pelajar.
10. Membawa / meminum minuman keras, dadah, ganja dan makanan haram.
11. Memiliki kertas soalan peperiksaan yang belum diuji.
12. Merosakkan harta benda kolej kediaman atau kolej.
13. Ditangkap polis atau disabitkan kesalahan jenayah.
14. Membawa dan menggunakan bahan letupan seperti mercun dan seumpamanya.
15. Membawa/ memiliki / menonton / membaca bahan lucah.

6
 SURAT AKU JANJI PENGHUNI
KOLEJ KEDIAMAN
KOLEJ VOKASIONAL SHAH ALAM

NAMA PELAJAR : ___________________________________________

HAFIY ZAFRY BIN MOHD FADLY

No K/P : ___________________________
061229140167

Kelas : _____________
2SVM MTK1

Saya yang bernama seperti di atas dengan ini mengaku bahawa saya bersetuju akan mematuhi segala peraturan Kolej
Kediaman selama saya tinggal di Kolej ini. Sekiranya saya melanggar mana-mana peraturan yang telah ditetapkan, atau
mengulangi kesalahan saya yang lampau, saya sanggup dan bersedia menerima sebarang bentuk hukuman yang berkaitan
setimpal dengan kesalahan yang saya telah lakukan. Persetujuan ini dibuat atas kesedaran dan kerelaan hati saya sendiri
tanpa desakan atau paksaan mana-mana pihak.

Tandatangan Pelajar

.....................................................
( )
Tarikh :

PENGAKUAN PENJAGA

Saya __________________________________________________ , No K/P:__________________________

MOHD FADLY BIN MOHD HAWARY 800430085071

penjaga kepada ________________________________________________ telah bersetuju dengan tindakan yang diambil

HAFIY ZAFRY BIN MOHD FADLY

oleh pihak Lembaga Disiplin Kolej Kediaman dan bersetuju menasihati anak / anak jagaan saya supaya mematuhi peraturan-
peraturan yang terkandung dalam buku peraturan Kolej Vokasional Shah Alam. Saya memberi sepenuh kepercayaan kepada
pihak Kolej untuk mengendali dan menyelesaikan kes disiplin yang melibatkan anak/anak jagaan saya.

Tandatangan Penjaga

.....................................................
( )
Tarikh :

7
 SURAT KEBENARAN IBU BAPA/ PENJAGA
UNTUK MENYERTAI ROMBONGAN / LAWATAN / KOKURIKULUM /
KEROHANIAN / ANJURAN KOLEJ KEDIAMAN KOLEJ
VOKASIONAL SHAH ALAM.
(Surat ini hendaklah diserahkan oleh pelajar kepada Ketua Warden)

Saya MOHD FADLY BIN MOHD HAWARY

No.K/P : 800430085071

mengizinkan anak/ tanggungan saya yang bernama HAFIY ZAFRY BIN MOHD FADLY

No.K/P : 061229140167
menyertai rombongan-rombongan/ lawatan anjuran kolej
kediaman/ kolej yang berkenaan untuk mengelolakannya telah diberi terlebih dahulu kepada
pengetua secara bertulis.

Tandatangan :

Nama penuh : MOHD FADLY BIN MOHD HAWARY

Alamat : NO 100 JALAN PINGGIRAN USJ 3/2, TAMAN PINGGIRAN

USJ 3, 47610, SUBANG JAYA, SELANGOR

Tarikh : 1/1/2024

8
 SURAT IZIN IBU BAPA/PENJAGA
(RAWATAN KECEMASAN / AWAL / PENGGUNAAN UBAT BIUS /PEMBEDAHAN)
(Surat ini hendaklah diserahkan kepada pihak Pengetua melalui Ketua Warden)

Nama Penuh Pelajar No. Kad Pengenalan

(Gunakan huruf besar)

....................................................................................
HAFIY ZAFRY BIN MOHD FADLY ................................................................
061229140167

Saya MOHD FADLY BIN MOHD HAWARY

(Gunakan huruf besar)

No. Kad Pengenalan 800430085071

, ibu bapa/ penjaga kepada pelajar

yang dinyatakan di atas memberi keizinan kepada pihak Kolej Vokasional Shah Alam untuk

menandatangani borang yang disediakan oleh pihak hospital bagi tujuan rawatan kecemasan / awal

/ penggunaan ubat bius /pembedahan ke atas anak/ anak jagaan saya jika keadaan memerlukan .

Tandatangan Ibu Bapa/ Penjaga :

Nama Penuh Ibu bapa/ Penjaga : MOHD FADLY BIN MOHD HAWARY

Alamat Lengkap : NO 100 JALAN PINGGIRAN USJ 3/2,

TAMAN PINGGIRAN USJ 3, 47610, SUBANG JAYA

SELANGOR

No. Telefon : 0122700537

Tarikh : 1/1/2024
 BORANG AKU JANJI
GANTI RUGI KEROSAKAN KEMUDAHAN
KOLEJ KEDIAMAN KOLEJ VOKASIONAL SHAH

Nama Pelajar : ...........................................................................................................

HAFIY ZAFRY BIN MOHD FADLY

No. Kad Pengenalan : .....................................................

061229140167
Jantina : ....................................
LELAKI

Alamat Surat-menyurat: ..........................................................................................................

NO 100 JALAN PINGGIRAN USJ 3/2, TAMAN PINGGIRAN USJ 3, 47610,

.........................................................................................................
SUBANG JAYA SELANGOR

Nama Ibu Bapa / Penjaga : ...............................................................................................

MOHD FADLY BIN MOHD HAWARY

No. Kad Pengenalan : ........................................ Hubungan : ..............................

BAPA

Pekerjaan : .........................................
ENGINEER

Pendapatan Sebulan : RM .......................

9000

LAFAZ PERJANJIAN PELAJAR :

Bahawasanya saya yang bernama seperti di atas, pelajar Kolej Vokasional Shah Alam dengan ini
bersetuju mematuhi peraturan Kolej Kediaman Kolej Vokasional Shah Alam. Saya mengakui dan
bertanggungjawab untuk menjaga dan menggunakan segala kemudahan dan harta benda kolej
kediaman dengan sebaik-baiknya. Saya juga bertanggungjawab dan akur sekiranya pihak kolej
kediaman mengambil tindakan dengan menuntut ganti rugi atas kerosakan yang berpunca
daripada saya.

LAFAZ PERJANJIAN IBU/ BAPA/ PENJAGA:

Bahawasanya saya yang bernama seperti di atas, adalah ibu/ bapa/ penjaga kepada
........................................................................................................ Kelas .................................
HAFIY ZAFRY BIN MOHD FADLY 2SVM MTK1

dengan ini berjanji untuk memastikan anak/ pelajar bawah jagaan saya ini akan mematuhi
peraturan kolej dan kolej kediaman selama dia berkolej di Kolej Vokasional Shah Alam ini. Saya
berjanji akan memastikan anak/ anak jagaan saya bertanggungjawab menjaga dan menggunakan
kemudahan dan harta benda Kolej Kediaman Kolej Vokasional Shah Alam sebaik-baiknya. Saya
juga bertanggungjawab dan akur sekiranya pihak kolej kediaman mengambil tindakan dengan
menuntut ganti rugi atas kerosakan yang berpunca daripada anak jagaan saya .

Tandatangan Pelajar : ………………………………………..………. Tarikh : ……………..…… 1/1/2024

Nama : ....................................................................
HAFIY ZAFRY BIN MOHD FADLY

Tandatangan Ibu/ Bapa/ Penjaga : ………………………………….. Tarikh : ........................... 1/1/2024

Nama : ...................................................................
MOHD FADLY BIN MOHD HAWARY
 BORANG PENGAKUAN PENDAPATAN
BAGI IBU BAPA/PENJAGA YANG TIADA PENYATA GAJI
TAHUN ……………………

Borang ini terdiri daripada 3 bahagian yang perlu diisi lengkap (Bahagian A, Bahagian B dan Bahagian C)
BAHAGIAN A

Nama Murid

No. Kad Pengenalan Jantina

Tahun / Tingkatan Kursus / Program

MAKLUMAT BAPA / PENJAGA MAKLUMAT IBU

Nama

No. Kad Pengenalan

Hubungan dengan
murid

Alamat

No telefon

Pekerjaan

Pendapatan sebulan
Jumlah Pendapatan
Kasar
Bil.Tanggungan
BAHAGIAN B
Saya mengaku bahawa butiran yang dinyatakan adalah benar. Pihak KV serta Kementerian
Pendidikan Malaysia berhak membatalkan tawaran ini berserta bantuan lain jika layak sekiranya butiran
yang dinyatakan adalah palsu.

………………………………………… Tarikh: ……………………

(Tandatangan Ibu / Bapa /Penjaga)

BAHAGIAN C
PENGESAHAN
Saya dengan ini mengesahkan bahawa pendapatan yang dinyatakan di atas adalah munasabah dan benar
berdasarkan pengetahuan saya.

…………………………………………
Tandatangan dan Cap Rasmi
Nama : ………………………………………………………
No. Kad Pengenalan : ………………………………………………………
Jawatan : ………………………………………………………
*Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Majikan / Jaksa Pendamai (JP) / Penghulu / Ketua Kampung
 BAYARAN YURAN MAKAN ASRAMA TAHUN 2024
SILA KEPILKAN (STAPLER) “KIRIMAN WANG” DI DALAM RUANGAN YANG DISEDIAKAN
(DILARANG MENGGUNAKAN GAM PADA KIRIMAN WANG SAMA SEKALI)
**SERAH DI KAUNTER BAYARAN ASRAMA

NAMA PELAJAR :

KELAS :

BLOK :