FORMULIR REGISTRASI

417-25-10204
1 NO PESERTA SMMPTN :
M. Fadhiel Fajar
2 NAMA :

3 NAMA ORANG TUA

Fachrurozi
- AYAH :
Zai Farida
- IBU :

4 PEKERJAAN ORANG TUA

Wiraswasta
- AYAH :
Mengurus Rumah Tangga
- IBU :

5 PENGHASILAN ORANG TUA

Rp. 9000.000 12.000.000
- AYAH :
-
- IBU :
Teknik Elektro
6 DITERIMA DI PROGRAM STUDI :

Data tersebut saya buat dengan sebenarnya, apabila saya memberikan data yang tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi dari Universitas Bengkulu.

Diketahui Bengkulu, 2017

Orang Tua/Wali Hormat Saya

__________________
__________________
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BENGKULU
Jalan W.R. Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371A
Telepon: (0736) 21170, 21884 Faksimile: (0736) 22105
Laman: www.unib.ac.id e-mail: rektorat@unib.ac.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENGIKUTI

KULIAH DI PERGURUAN TINGGI NEGERI LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : M. Fadhiel Fajar

Tempat dan Tanggal Lahir : Martapura, 20 Juli 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Aga ma : Islam
No. Telepon/Hand Phone :081377647361

Dengan ini menyatakan, sebagai mahasiswa Universitas Bengkulu pada :

Program Studi : Teknik Elektro

Fakultas : Teknik
Nomor Peserta SMMPTN : 417-25-10204
Tahun Akademik : 2017/2018

benar-benar tidak terdaftar/sedang mengikuti kuliah di Perguruan Tinggi Negeri lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan yang berlaku di Universitas Bengkulu.

Bengkulu, 2017
Mengetahui
Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan

............... ......................
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BENGKULU
Jalan W.R. Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371A
Telepon: (0736) 21170, 21884 Faksimile: (0736) 22105
Laman: www.unib.ac.id e-mail: rektorat@unib.ac.id

SURAT PERNYATAAN/JANJI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Fadhiel Fajar
Tempat dan Tanggal Lahir : Martapura, 20 Juli 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Nama Orang Tua:
- Nama Ayah : Fachrurozi
- Nama Ibu : Zai Farida
Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon : 081377647361
Asal SLTA : Sma Negeri 3 Martapura
Alamat SLTA : Jl. Adiwiyata Kota Baru Selatan
Nomor Induk Siswa : 760
Kode dan Nomor Ijazah :

Dengan ini menyatakan/berjanji:

1. Akan mentaati semua peraturan yang berlaku di Fakultas .maupun di
Universitas Bengkulu dan bersedia memerima segala sanksi jika saya melanggar peraturan
tersebut.
2. Akan mengundurkan diri sebagai mahasiswa Fakultas.. .Universitas
Bengkulu atas kemauan sendiri, jika saya tidak dapat memenuhi persyaratan akademik yang
telah ditentukan.
3. Ijazah/STTB/Buku Raport yang saya pakai untuk masuk Universitas Bengkulu adalah syah
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab,
Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan yang berlaku di Universitas Bengkulu.

Bengkulu, 2017
Mengetahui
Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan

Meterai
Rp 6000,-
............... ......................
 PERSYARATAN BERKAS ADMINISTRASI REGISTRASI
MAHASISWA BARU UNIVERSITAS BENGKULU TA 2017/2018

No. Jenis Dokumen Map I Map II

1. Bukti Setoran UKT (fotokopi) satu satu
2. STTB dan Nilai UN (fotokopi legalisir) satu satu
3. Raport Semester I VI (fotokopi legalisir) satu satu
4. SKKB dari sekolah/kepolisian Asli Fotokopi 1 lembar
6. Print out Pernyataan Tidak Sedang mengikuti kuliah asli bermeterai fotokopi
di PTN lain
7. Print out Pernyataan/Janji Mentaati Peraturan asli bermeterai Fotokopi 1 lembar
8. Pas foto berjaket Almamater 4 x 6 1 lembar 1 lembar
9. Surat Keterangan Berbadan Sehat asli Fotokopi 1 lembar

10 Kartu Golongan Darah Asli Fotokopi 1 lembar

11 Kartu Keluarga (fotokopi legalisir Dukcapil) fotokopi 1 lembar Fotokopi 1 lembar

Catatan: Jadwal Pengembalian berkas :

Juli s.d. 30 Agustus 2017