Bangkinang, 29 Agustus 2021

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) berkas GUBERNUR RIAU
Hal : Permohonan Bantuan Sosial cg. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Pendidikan S1/D4/D3 Tahun 2022 Sekretariat Daerah Prov. Riau
di
Pekanbaru

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Liza Ermita
Tempat Tanggal Lahir: Sipunggguk, 29 Mei 2000
Alamat : RT 004/ RW 002, Dusun Sipungguk, Desa Sipungguk,
Kecamatan Salo, Kabupaten Kampar, Provinsi Riau
Perguruan Tinggi : STIKes Hang Tuah Pekanbaru
No. HP : 082296996588
Sehubungan dengan adanya penerimaan seleksi proposal Bantuan Sosial
Pendidikan untuk program S1/D4 dan D3 Tahun 2021, kami bermaksud mengusulkan
permohonan kepada bapak untuk dapat menerima kami sebagai salah satu calon
penerima bantuan social pendidikan tersebut, adapun biaya yang kami terima akan
kami gunakan untuk menyelesaikan pendidikan kami di STIKes Hang Tuah Pekanbaru.
Bantuan social Pendidikan tersebut akan di pergunakan untuk biaya :
a. Biaya kuliah untuk 2 semester : Rp. 4.600.000 x 2= Rp. 9.600.000
b. Biaya ujian praktikum : Rp. 2.000.000
c. Biaya buku, fotocopy : Rp. 1.300.000
d. Biaya praktik lapangan : Rp. 1.500.000
e. Biaya tak terduga lainnya : Rp. 500.000
Jumlah : Rp. 14.500.000

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, beserta ini kami lampirkan kelengkapan

persyaratan sebagai berikut :
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Pas photo ukuran 4x6 berwarna 2 lembar
 3. Foto copy Kartu Keluarga (KK)
4. Surat Keterangan AKtif Kuliah
5. Transkip Nilai Semester
6. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) legalisir
7. Surat Tidak Menuntut Hasil Seleksi
8. Surat Penyataan Keabsahan Data dan Dokumen
9. Surat Pernyataan Tidak Sedang atau akan menerima Beasiswa atau bantuan
pendidikan dari pihak lain yang disahkan Pimpinan Perguruan Tinggi
10. Surat Rekomendasi Dari Dinas Sosial (BDT)
11. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
12. Foto copy rekening Tabungan Bank Riau Kepri

Demikian permohonan kami, atas perkenaan dan bantuan Bapak kami

mengucapkan terimakasih.

Mengetahui, Hormat kami,

Kepala Desa/Kelurahan Pemohon.

(Liza Ermita)

Ketua RW 002

Ketua RT 004
 PROPOSAL BANTUAN SOSIAL PENDIDIKAN

I. LATAR BELAKANG
Pendidikan merupakan hak bagi setiap warga Negara. Pernyataan ini tertulis dalam
UUD Negara Republik Indonesia tahun 1945. Artinya pemerintah akan memberi peluang
sebesar-besarnya untuk setiap Warga Negara untuk mendapatkan pendidikan. Keadaan
perekonomian sangat mempengaruhi tingkat pendidikan masyaraakat. Hal ini juga terjadi
kepada saya, dimana keadaan hidup yang sullit sangat mempengaruhi pendidikan saya.
Dilihat dari proses pendidikan masyarakat yang tercipta semakin maju maka
pendidikan memproses mengarah terhadap perkembangan masyarakat dalam mengelolah dan
memanfaatkan Sumber Daya Alam yang telah di anugerahkan. Diera ekonomi daerah
perkembangan Sumber Daya Manusia sangat di tuntut guna mengelola secara professional
melalui sekolah formal maupun non formal yang tidak akan tercapai dengan sempurna tanpa
dimotivasi oleh kemampuan serta perekonomian yang mencukupi.
Sebagaimana mahasiswa yang mempunyai cita-cita luhur untuk mengembangkan
potensi intelektual tentu tidak akan sempurna jika proses pendidikan mengalami kendala
terutama dalam segi pendanaan, karena mayoritas orang mengakui masalah tersebut, juga
salah satu factor menyelesaikan pendidikan. Menyadari akan hal tersebut saya sebagai
mahasiswa mengajukan proposal permohonan dana pendidikan yang saya tekuni.

II. IDENTITAS LENGKAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : Liza Ermita
2. NIK : 1401136905000003
3. Tempat Tanggal Lahir : Sipungguk, 29 Mei 2000
4. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
5. Perguruan Tinggi : STIKes Hang Tuah Pekanbaru
6. Program Studi : S1 Keperawatan
7. Semester : 5 (lima)
8. NIM : 19031029
9. Alamat : RT 004/Rw 002, Dusun Sipungguk, Desa Sipungguk,
Kecamatan Salo, Kabupaten Kampar, Provinsi Riau
10. No HP/WA : 082296996588
11. Data Orang Tua/Wali
a. Ayah
Nama : Amzar (alm)
NIK :-
Pekerjaan :-
Penghasilan :-
Alamat :-
b. Ibu
Nama : Rosnidar
 NIK : 1401134910720003
Pekerjaan : Petani
Penghasilan/bulan : Rp. 500.000-700.000
Alamat : RT 004/Rw 002, Dusun Sipungguk, Desa Sipungguk,
Kecamatan Salo, Kabupaten Kampar, Provinsi Riau
12. Jumlah Tanggungan : 3 (tiga) orang

III.TUJUAN
Tujuan kami mengajukan permohonan Proposal Bantuan Sosial Pendidikan ini agar
dapat meringankan dan membantu kami dalam membiayai program kuliah kami di STIKes
Hang Tuah Pekanbaru.

IV. RINCIAN ANGGARAN YANG DIMOHON

Sehubungan dengan adanya penerima Bantuan Sosial Pendidikan untuk Program S1/D4
dan D3 tahun 2022 kami bermaksud menngusulkan permohonan Bantuan Sosial Pendidikan
kepada Bapak sebesar Rp. 14.500.000. Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan
dipergunakan untuk biaya sebagai berikut :
a. Biaya kuliah untuk 2 semester : Rp. 4.600.000 x 2= Rp. 9.600.000
b. Biaya ujian praktikum : Rp. 2.000.000
c. Biaya buku, fotocopy : Rp. 1.300.000
d. Biaya praktik lapangan : Rp. 1.500.000
e. Biaya tak terduga lainnya : Rp. 500.000
Jumlah : Rp. 14.500.000
Terbilang : Empat belas juta lima ratus ribu rupiah

V. PENUTUP
Demikian proposal ini saya ajukan dengan harapan dapat di pertimbangkan dan disikapi
sebagaimana mestinya sehingga terkabulnya permohonan ini. Atas perhatian dan kebijakan
Bapak saya mengucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Liza Ermita
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Liza Ermita

NIK : 1401136905000003
NIM : 19031029
Tempat/Tanggal Lahir : Sipungguk, 29 Mei 2000
Alamat : RT 004/Rw 002, Dusun Sipungguk, Desa Sipungguk,
Kecamatan Salo, Kabupaten Kampar, Provinsi Riau
Perguruan Tinggi : STIKes Hang Tuah Pekanbaru
Program Studi : S1 Keperawatan
Semester : 5 (lima)
No HP/WA : 082296996588

Dengan ini Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Saya tidak atau sedang
menerima beasiswa atau bantuan pendidikan dari sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran dan
bersedia mengembalikan dana beasiswa dan menerima sanksi apabila dikemudian hari saya
terbukti menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 29 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan,

Liza Ermita
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Liza Ermita

NIK : 1401136905000003
NIM : 19031029
Tempat/Tanggal Lahir : Sipungguk, 29 Mei 2000
Alamat : RT 004/Rw 002, Dusun Sipungguk, Desa Sipungguk,
Kecamatan Salo, Kabupaten Kampar, Provinsi Riau
Perguruan Tinggi : STIKes Hang Tuah Pekanbaru
Program Studi : S1 Keperawatan
Semester : 5 (lima)
No HP/WA : 082296996588

Dengan ini sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan dalam
berkas permohonan beasiswa adalah benar.
2. Apabila diperlukan saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi
dokumen berkas permohonan ini.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan tidak benar
dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas
tersebut batal berdasarkan hukum dan Saya besedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Pekanbaru, 29 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan,

Liza Ermita
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Liza Ermita

NIK : 1401136905000003
NIM : 19031029
Tempat/Tanggal Lahir : Sipungguk, 29 Mei 2000
Alamat : RT 004/Rw 002, Dusun Sipungguk, Desa Sipungguk,
Kecamatan Salo, Kabupaten Kampar, Provinsi Riau
Perguruan Tinggi : STIKes Hang Tuah Pekanbaru
Program Studi : S1 Keperawatan
Semester : 5 (lima)
No HP/WA : 082296996588

Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan tidak akan menuntut hasil seleksi
penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan hasil seleksi Biro Kesejahteraan Rakyat Daerah Provinsi
Riau.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Pekanbaru, 29 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan,

Liza Ermita