Kubu, 04 Maret 2020

Kepada,
Perihal : Bantuan Beasiswa Yth, BUPATI ROKAN HILIR
Keluarga Tak Mampu Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah Kab. Rohil
Di
Bagansiapiapi
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Biodata diri :
1. Nama Lengkap : PATMAWATI
2. Tempat dan Tgl. Lahir :
3. Desa / Kelurahan :
4. No. KTP :
5. Alamat Tempat Tinggal :
6. Telp. /HP : 0813-6422-2625
7. E-Mail :
8. No. Rekening Bank BRI :
II. Perguruan Tinggi :
1. Universitas :
2. Fakultas :
3. Program Studi :
4. Nomor Induk Mahasiswa :
5. IP / IP Komulatif :
6. Semester / Tingkat :
III. Biodata Keluarga :
1. Nama Ayah :
2. Nama Ibu :
Sehubungan dengan adanya penerimaan Bantuan Beasiswa Keluarga Tak Mampu kabupaten
Rokan Hilir jenjang Diploma III (DIII) dan jenjang Diploma IV/Strata 1 (SI) T.A 2020, dengan ini
saya mengajukan permohonan bantuan guna menunjang kegiatan perkuliahan yang sedang
berlangsung, sebagai bahan pertimbangan Bapak dengan ini saya lampirkan :
1. Pakta Integritas (Matrai 6000);
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi/Fakultas (Asli);
3. Photocopy Kartu Mahasiswa (KTM) dilegalisir oleh perguruan tinggi yang bersangkutan;
4. Photocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
5. Photocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kedua Orang Tua;
6. Photocopy Kartu Keluarga (KK);
7. Surat Keterangan Tidak Mampu / Berpenghasilan rendah yang dikeluarkan oleh Lurah / Datuk
Penghulu setempat;
8. Photocopy Buku Tabungan BRI;
9. Tanda terdaftar pada FORLAPDIKTI;
10. Pas Photo 3X4 Sebanyak 2 Lembar;
Demikian surat permohonan ini saya buat atas perhatian dan bantuannya di ucapkan terimkasih.
Hormat Saya,

Matrai
Pas Photo 6000
3X4
PATMAWATI
 FAKTA INTEGRITAS

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini:

Nama : PATMAWATI
Tempat & Tgl. Lahir :
No KTP :
Alamat :
Telp/Hp : 0813-6422-2625
NIM :
Jurusan/Program Studi :
Fakultas :
Universitas :

Dengan Ini Menyatakan Bahwa Saya :

a. Tidak akan menuntut dalam bentuk apapun dan kepihak manapun terhadap penilaian yang
dilaksanakan oleh panitia bantuan beasiswa keluarga tak mampu tahun anggaran 2020.
b. Menggunakan dan bantuan beasiswa keluarga tak mampu untuk kepentingan biaya
perkuliahan.
c. Seluruh dokumen yang ada pada permohonan bantuan beasiswa ini adalah benar sesuai dengan
aslinya.
d. Menerima pembantalan sepihak/tidak disalurkan dan bantuan beasiswa oleh pihak BKAPD jika
persyaratan yang ditetapkan oleh panitia bantuan beasiswa keluarga tak mampu tidak
dilengkapi.
e. Tidak berstatus sebagai aparatur sipil negara (ASN)/TNI maupun POLRI.
f. Menyatakan bahwa status kedua orang tua tidak sebagai aparatur sipil negara (ASN)/ TNI
maupun POLRI .
g. Menyampaikan laporan pertanggung jawaban penggunaan dana bantuan beasiswa keluarga tak
mampu paling lambat (1) bulan setelah dana diterima kepada bupatirokan hilir melalui BPKAD
kabupaten rokan hilir.
h. Bersedia bekerjasama dengan pihak penyalur (bank) untuk melaporkan/mengembalikan dana
bantuan beasiswa keluarga tak mampu tahun 2020 jika terjadi kesalahan transfer.
i. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dan jika dikemudian hari
ternyata saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan fakta integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi
atau tindakan yang diambil oleh pemerintah kabupaten r4okan hilir sebagai pemberian bantuan
beasiswa keluarga tak mampu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kubu, 04 Maret 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Matrai
6000

PATMAWATI
NIM.
Nama : PATMAWATI KLASIFIKASI PENDIDIKAN
PT : IAI DAR ASWAJA ROKAN HILIR
JURUSAN : PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Telp/HP : 0813-6422-2625
KOTA PT :
S1
KECAMATAN KUBU BABUSSALAM
KABUPATEN ROKAN HILIR

Kepada,
Yth. GUBERNUR RIAU
Cq. KEPALA BIRO KESEJAHTERAAN RAKYAT
Di –
PEKANBARU