KOMANDO RESIMEN MAHASISWA JAYAKARTA

BATALYON BUSHIDO UNIVERSITAS DARMA PERSADA

Jl Taman Malaka Selatan Pondok Kelapa Jakarta Timur 13450

SURAT IZIN ORANG TUA SISWA PRA PENDIDIKAN DASAR

RESIMEN MAHASISWA JAYAKARTA
BATALYON BUSHIDO UNIVERSITAS DARMA PERSADA 2017

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Nomor KTP :
Usia :
Jenis Kelamin Pria/Wanita *)

Pekerjaan :
Nomor Telp/HP :
Alamat Lengkap :

Adalah orang tua/wali*) dari :

Nama :
NIM :
Fakultas/Jurusan :

Memberikan izin kepada putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan Pra Pendidikan
Dasar Resimen Mahasiswa Jayakarta Batalyon Bushido Universitas Darma Persada
Tahun 2017 yang dilaksanakan pada tanggal 27 – 29 Oktober 2017. Menerima
segala keputusan, kebijakan, ketentuan, tata tertib, dan sanksi yang telah ditetapkan
oleh Komando Latihan Resimen Mahasiswa Jayakarta Batayon Bushido Universitas
Darma Persada.

Demikian surat izin ini saya buat, untuk digunakan sebagai syarat
administrasi Pra Pendidikan Dasar Resimen Mahasiswa Jayakarta Batalyon
Bushido Universitas Darma Persada Tahun 2017.
Jakarta, ……. November 2016
Yang Membuat Penyataan

MATERAI 6000

(.................................)
Nama Jelas