GERAKAN PRAMU8A

KWARTIR DAERAH JAWATfiNGAH

Gedung Pramuka La 5,3I. Paklawan Na. s SEMARANG 50211
TMp (034) 8311163 Fax. (0Z4) a311so2
website :mar e-mail : kwardajawatengah@gmail.corn

Nomor : 608/11-J Semarang, 21 Oktober 2019

Lampiran 1 (satu) berkas
Perihal Edaran o
Gladi ManNp N/'afer AzzszznnKwargr Daerah 3awa Tengah
Tahun 2019

Yang Terhormat,
Kebza Kwaror Gabang sc-3awa Tengah
di-
Tempat

Salam Pramuka,
Diberitahukan dengan hormaq berdasarkan program kerja Tahun 2019, Kwartir Daerah Jawa
Tengah akan melaksanakan kegiatan Gladi Mantap Water /tescz/e Kwartir Daerah Jawa
Tengah Tahun 2019 pada :

Hart Ninggu s.d Senin,

Tang I : 10 s.d 18 November 2019
Tempat : a . Puskepram "Candra Birawa" Karanggeneng Kota Semarang
b. Xolam Renang 3atidiri Kota Semarang
c. Komplel‹s Pantai Narina Kota Semarang.

Sehubungan dengan hal tersebut, maka kami menghimbau jajaran Kwartir Cabang untuk
dapat mempersiapI‹an hal-hal sebagai berikut:
1. Nengirimkan peserta yang merupakan anggota Ubaloka
2. Membawa peralatan dengan rincian sebagaimana tertampir
3. Penjelasan lebih lanjut kami sampaikan dalam Acuan Kegiatan. (Terlampir)
4. Inférmasi lebih lanjut dapat menghubungi Kak Driyantama (085225211484)

Demikian edaran lni kami sampaikan, atas dukungan dan perhatian Kakak kami ucapkan
terimakasih.

artlr Daerah 3awa Tengah

lb, S.Pd.

rikan kepada Yth:

1. Ketua Kwartir Daerah 3awa Tengah sebagai laporan;
2. Ketua Dewan Kerja Cabang Jawa Tengah;
3. Pertinggal.
 ACUAN KEGIATAN
GLADI MANTAP UBALOKA WATERRESCUE
KWARTIR DAERAH JAWA TENGAH
TAHUN 2019

A. NAMA KEGIATAN

Kegiatan ini bernama “Gladi Mantap Ubaloka Water Rescue Kwartir Daerah Jawa
Tengah Tahun 2019”.

B. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Kegiatan Gladi Mantap Ubaloka Water Rescue Kwartir Daerah Jawa Tengah Tahun 2019
dilaksanakan pada:
Hari : Minggu s.d Senin
Tanggal : 10 s.d 18 November 2019
Tempat : a . Puskepram “Candra Birawa” Karanggeneng
b. Kolam Renang Jatidiri
c. Kompleks Pantai Marina Kota Semarang

C. TEMA KEGIATAN

Tema kegiatan ini adalah “Hati Tetapkan Teguh, Seteguh Cahaya Permata”

D. KEGIATAN

Bentuk kegiatan Gladi Mantap Ubaloka Water Rescue Kwartir Daerah Jawa Tengah Tahun
2019 adalah pemberian materi dan simulasi dengan total 72 jam pelajaran. Adapun
materi kegiatan yang akan disampaikan meliputi :

No Materi
1 Substansi Badan Nasional Pencarian dan Pertolongan
2 Pertolongan pertama (first aid)
3 Pengantar pertolongan di perairan
4 Pedoman keselamatan di perairan
5 Personal Floating Device (PFD)
6 Metode pertolongan di perairan
7 Akses dan pertolongan
8 Defend dan release
9 Renang
10 Water trappen
 11 Run swim run
12 Pembinaan fisik

E. PESERTA

1. Peserta Gladi Mantap Ubaloka Water Rescue Kwartir Daerah Jawa Tengah Tahun 2019
adalah:
a) Anggota Pramuka Penegak dan Pandega Putera atau Puteri yang telah lulus
Gladi Tangguh Ubaloka dibuktikan dengan sertifikat Gladi Tangguh Ubaloka.
b) Perutusan masing-masing Kwartir Cabang se-Jawa Tengah, sehingga jumlah
keseluruhan peserta adalah 40 orang.

2. Persyaratan peserta:
a. Persyaratan Umum
1) Bertaqwa kepada Tuhan YME
2) Anggota UBALOKA di buktikan dengan KTA UBALOKA yang masih berlaku.
3) Pramuka Penegak atau Pramuka Pandega putera atau puteri dibuktikan dengan
menunjukkan KTA Pramuka yang masih berlaku.
4) Merupakan utusan dari Kwartir Cabang
5) Belum pernah mengikuti kegiatan pelatihan serupa.
6) Memiliki kepribadian yang baik, serta berdedikasi tinggi
7) Sehat jasmani dan rohani.
8) Wajib mempunyai kemampuan Berenang.
9) Tidak pernah patah tulang dan memiliki riwayat penyakit kronis.

b. Persyaratan Administrasi
1) Mengisi serta menyerahkan biodata peserta
2) Menyerahkan pas foto diri menggenakan seragam Pramuka, berwarna ukuran
4x6 sebanyak 1 lembar (ditempel pada biodata peserta)
3) Menyerahkan fotocopy KTA Pramuka dan menunjukkan KTA Pramuka asli
4) Menyerahkan fotocopy KTA Ubaloka dan menunjukan KTA Ubaloka asli
5) Menyerahkan fotocopy Asuransi Jiwa yang masih berlaku
6) Menyerahkan fotocopy sertifikat Gladi Tangguh Ubaloka dan
menunjukkan sertifikat asli
7) Menyerahkan surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter.
8) Surat tugas dari Ketua Kwartir Cabang
c. Perlengkapan Peserta (terlampir)

F. PENDAFTARAN
1. Tahap I : Kesediaan Kwartir Cabang
a. Mengirim Kesediaan Kwartir Cabang mengikuti Gladi Mantap Ubaloka Water
 Rescue Kwartir Daerah Jawa Tengah Tahun 2019 dengan menyerahkan Form
C.01/GM/2019 (Form Kesediaan) kepada Kwartir Daerah Jawa Tengah c.q
Sangga Kerja Gladi Mantap Ubaloka Water rescue Tahun 2019 Gedung
Pramuka Lt.5 Jl. Pahlawan No.8 Semarang – 50241 atau email
dekadejateng@gmail.com selambat-lambatnya tanggal 01 November 2019.
b. Membayar fee peserta sebesar Rp. 700.000,-/orang selambat-lambatnya tanggal
01 November 2019.
c. Pembayaran dengan transaksi non tunai/ transfer melalui No Rek 0226245457
a.n. Kwarda Pramuka Jateng BNI kantor Cabang Karangayu.
d. Contact Person : Driyantama ( 085 225 211 484 )

2. Tahap II: Daftar Ulang

Daftar ulang peserta dilaksanakan di Pusat Kegiatan Kepramukaan “Candra Birawa”
Karanggeneng, Gunungpati, Kota Semarang pada tanggal 10 November 2019 pukul
08.00-10.00, dan menyerahkan berkas-berkas pendaftaran ke sangga kerja berupa:
1) Surat Tugas/Surat Mandat dari Kwartir Cabang
2) Form C.02/GM/2019 (Biodata Peserta)
3) Form C.03/GM/2019 (Surat Pernyataan Peserta)
4) Form C.04/GM/2019 (Surat Pernyataan Orang Tua)
5) Fotocopy KTA Pramuka
6) Fotocopy KTA Ubaloka
7) Fotocopy Sertifikat Gladi Tangguh
8) Fotocopy Kartu Asuransi
9) Surat Keterangan Sehat
Seluruh persyaratan dikumpulkan dan dijilid dalam satu portofolio dengan sampul
berwarna orange.

G. FASILITAS PESERTA

Peserta Gladi Mantap Ubaloka Water Rescue Kwartir Daerah Jawa Tengah Tahun 2019
akan mendapatkan fasilitas sebagai berikut :
1) Fasilitasi Kegiatan
2) Kaos Kegiatan
3) Topi
4) Scarft
5) Sertifkat
6) Brevet Water Rescue ( bagi yang lulus)
7) Buku Materi
8) Buku kenangan (e-book)
H. PENUTUP

Demikian Petunjuk Penyelenggaraan ini disusun sebagai dasar dan acuan pelaksanaan
kegiatan Gladi Mantap Ubaloka Water Rescue Kwartir Daerah Jawa Tengah Tahun 2019

Semarang, 21 Oktober 2019

Dewan Kerja Daerah Jawa Tengah
Ketua,

Ivan Wicaksono
Lampiran 1
Form : C.01/GM/2019

PERNYATAAN KESEDIAAN KWARTIRCABANG

GLADI MANTAP UBALOKA WATER RESCUE
KWARTIR DAERAH JAWA TENGAH
TAHUN 2019

Kwartir Cabang :
Alamat :
Kode Pos :

Dengan ini menyatakan siap dan bersedia mengikutsertakan Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega
pada kegiatan Gladi Mantap Ubaloka Water Rescue Kwartir Daerah Jawa Tengah Tahun 2019 dengan
komposisi peserta sebagai berikut :

No Nama Golongan Jenis Kelamin

1

Dst.

Mengetahui,
Ketua Kwartir Cabang, Ketua Dewan Kerja Cabang

NTA : NTA
Lampiran 2
Form : C.02/GM/2019

BIODATA PESERTA
GLADI MANTAP UBALOKA WATER RESCUE
KWARTIR DAERAH JAWA TENGAH
TAHUN 2019
Umum
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Agama : Gol Darah : A B O AB *

Contact Person : Telp/ Hp email:
Emergency Number : Telp/ Hp email:

Riwayat Pendidikan
Sekolah Dasar : Lulus tahun :
SMP : Lulus tahun :
SMA/SMK : Lulus tahun :
Perguruan Tinggi : Lulus tahun :

Pengalaman Organisasi
1. Tahun : Sebagai :
2. Tahun : Sebagai :
3. Tahun : Sebagai :
4. Tahun : Sebagai :
Pendidikan/ Pelatihan Yang Pernah Diikuti
1. Tahun :
2. Tahun :
Riwayat Kesehatan
1. Tahun :
2. Tahun :

......................., Oktober 2019

4x6

(...........................................)
Lampiran 3

Form. C.03/GM/2019

SURAT PERNYATAAN PESERTA

GLADI MANTAP UBALOKA WATER RESCUE
KWARTIR DAERAH JAWA TENGAH
TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
Kwartir Cabang :

menyatakan bahwa saya sanggup menaati segala peraturan dan mengikuti serangkaian kegiatan
Gladi Mantap Water Rescue Ubaloka Kwartir Daerah Jawa tengah Tahun 2019 sesuai dengan
ketentuan panitia serta peraturan yang berlaku. Apabila saya melanggarnya, saya siap menerima
sanksi yang diberikan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

............................., Oktober 2019

Yang menyatakan,

Materai
6000

(..................................)
Lampiran 4

Form C.04/GM/2019

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA ATAU WALI PESERTA

GLADI MANTAP UBALOKA WATER RESCUE
KWARTIR DAERAH JAWA TENGAH
TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Status ( Ayah/Ibu/Lainnya) :
Alamat :

Selaku orang Tua/Wali dari :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Kwartir Cabang :

Menyatakan bahwa saya mengetahui, bersedia, dan mengizinkan yang bersangkutan untuk
mengikuti kegiatan Gladi Mantap Water Rescue Ubaloka Kwartir Daerah Jawa Tengah tahun 2019
yang dengan segala peraturan dan risiko yang ada.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

............................., Oktober 2019

Yang menyatakan,

Materai
6000

(..................................)
Lampiran 5

DAFTAR PERALATAN DAN PERLENGKAPAN

KEGIATAN GLADI MANTAP WATER RESCUE
KWARTIR DAERAH JWATENGAH
TAHUN 2019

No Jenis Macam Keterangan

Seragam pramuka lengkap ( Brevet

Ubaloka sudah di pasang )

Celana PDL coklat

Kopel

Dahrim Tempur
Pakaian

PSL Ubaloka
1
1 kaos hitam polos dan 1 kaos
Pakaian ganti putih polos
Topi Rimba Ubaloka 1 buah
Sepatu PDL hitam 1 pasang

Rain coats

jas hujan Ponco

baju batik 1 buah

kaos kaki cadangan
2 Tas Ransel Carrier min. 60 L
Matras 1 buah
3 Perkap Tidur
Slepping Bag (SB) 1 buah
Sikat gigi 1 buah
Handuk / Kanebo 1 buah
4 Perkap Mandi
pasta gigi 1 buah
sabun 1 buah
 shampo 160 ml 1 botol
P3K 1 paket
Sarung Tangan Lateks 5 pasang
Masker APD 5 buah
Lotion Anti nyamuk secukupnya
5 Kesehatan Obat Pribadi secukupnya

Analgesik Cream

Air Cuka

Buku Tulis Cover warna orange dan di

beri nama
Balpoint 1 buah
6 Alat Tulis
Pensil 1 buah
Penggaris 1 buah
Penghapus 1 buah
Pakaian renang 1 set
life jacket 1 buah

7 Perkap Renang
sepatu koral/sepatu all bike

kacamata renang 1 buah

Beras 1 Kg
sarden 425 gr 2 Pcs
8 Natura
kecap 135 ml 1 buah
Margarin 200 gr 1 buah
Tali Pramuka 10 m
Senter baterai cadangan
survival kit 1 paket

nesting

10 Lain Lain kompor lapangan plus bahan bakar

Veples

Sendok 1 buah
sangkur 1 buah