SURAT IZIN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya, adalah orang tua / wali* dengan:

Nama lengkap Orang Tua : __________________________________________ (WAJIB DIISI)

Nama lengkap Wali : ____________________________________ (jika diwakili oleh wali)

Alamat Orang Tua : __________________________________________ (WAJIB DIISI)

Alamat Wali : ____________________________________ (jika diwakili oleh wali)

No. HP/Telepon Orang Tua : _____________________/____________________ (WAJIB DIISI)

No. HP/Telepon Wali : ___________________/________________ (jika diwakili oleh wali)

Dengan ini memberikan izin bagi putra/putri saya yaitu:

Nama lengkap : ______________________________________________________

NRP / Fakultas : _________________/____________________________________

Alamat lengkap : ______________________________________________________

Tempat dan tanggal lahir : _______________, ______________________________________

Untuk mengikuti Kegiatan ___________________________________________________________ yang

diselenggarakan oleh _______________________________________ Universitas Surabaya pada tanggal
_______________________20_____ di _________________________

Surabaya, ___ _____________ 20__

Orang tua / wali

( )

Keterangan :
1. ( * ) Coret salah satu
2. Nomor Handphone/telepon orang tua WAJIB dicantumkan bagi mahasiswa yang masih memiliki orang tua.