KOMANDO RESIMEN MAHASISWA

NANI WARTABONE
SATUAN 301 UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
Jl. Jenderal Sudirman Nomor : 06 Kota Gorontalo

PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA RESIMEN MAHASISWA

SATUAN 301 UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

Kepada
Yth. KOMANDAN SATUAN
MENWA
301 UNG
di-
Tempat
Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah

ini :...............................................................................................................

Nama Lengkap
:............................................................................
...................................

NIM : ...........................................................................
....................................

Fakultas/Jurusan : ...........................................................................
....................................

Tempat Tanggal Lahir

: ...........................................................................
....................................

Alamat Sekarang
: ...........................................................................
....................................

Dengan kesadaran akan tanggung jawab sebagai warga Negara

Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana diatur dalam pasal 30 ayat 1 UUD
1945, dengan ini memohon kepada Bapak/Ibu untuk dapat diterima menjadi
Anggota Resimen Mahasiswa Satuan 301 Universitas Negeri Gorontalo.

Sebgai bahan pertimbangan, dengan ini saya lampirkan :

a. Formulir pendaftaran Calon Anggota (di lampirkan Foto Copy KTP/KTM/ Dll.

b. Pass Foto2x3dan3x4( masing-masing 3 lembarberwarna).

c. Surat Izin Orang Tua/Wali (Wali yang dapat bertanggungjawab)

d. Surat Rekomendasi dari Dekan Fakultas masing-masing

e. Surat Pernyataan bersedia menjadi Anggota Resimen Mahasiswa Satuan

301 Universitas Negeri Gorontalo

NB: * Coret yang tidakperlu

**
Tulisdenganhurufbalok/kapit
 KOMANDO RESIMEN MAHASISWA
NANI WARTABONE
SATUAN 301 UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
Jl. Jenderal Sudirman Nomor : 06 Kota Gorontalo

Dengan ini pula saya berjanji, apabila saya diterima untuk menjadi
Anggota Resimen Mahasiswa Satuan301 Universitas Negeri Gorontalo, maka
saya bersedia untuk :
a. Menjunjung tinggi Panca Dharma Satya Resimen Mahasiswa Indonesia dan
Anggaran Dasar Rumah Tangga Resimen Mahasiswa Indonesia khusunya
Satuan 301 Universitas Negeri Gorontalo.

b. Sanggup mengembaliakn apa yang saya peroleh dari pimpinan Perguruan

Tinggi maupun dari Resimen Mahasiswa Satuan 301 Universitas Negeri
Gorontalo.

Gorontalo,........,........,2017
Pemohon

.................................
............
Nama Lengkap

NB: * Coret yang tidakperlu

**
Tulisdenganhurufbalok/kapit
 KOMANDO RESIMEN MAHASISWA
NANI WARTABONE
SATUAN 301 UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
Jl. Jenderal Sudirman Nomor : 06 Kota Gorontalo

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang Bertanda Tangan di Bawah Ini:

Nama : .................................................................................
.......................................
Pekerjaan : .................................................................................
.......................................
Alamat : .................................................................................
.......................................
Adalah selaku Orang Tua/Wali/Kakak/Saudara/...........* dari:
Nama : .................................................................................
.......................................
NIM :..................................................................................
.......................................
Fakultas : .................................................................................
.......................................
Jurusan :..................................................................................
.......................................
Menyatakan bahwa :
1. Tidak kebratan untuk memberikan Izin kepada anak kami untuk
mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Komando Resimen
Mahasiswa Nani Wartabone Satuan 301 Universitas Negeri
Gorontalo.
2. Segala sesuatu yang terjadi pada Anak Kami selama Seleksi,
Pelatihan dan Pendidikan Latihan Kemiliteran bukan tanggung
jawab Resimen Mahasiswa Nani Wartabone Satuan 301
Universitas Negeri Gorontalo dan kami tidak akan menuntut
pihak manapun.
3. Jika di dalam proses seleksi terdapat kecurangan maka siap
untuk di keluarkan dari proses seleksi.
4. Bahwa yang tertulis di atas adalah asli dan ditulis dalam
keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Gorontalo,........,........,2017
Orang Tua/Wali

Materai Rp. 6000,-

 KOMANDO RESIMEN MAHASISWA
NANI WARTABONE
SATUAN 301 UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
Jl. Jenderal Sudirman Nomor : 06 Kota Gorontalo

................................
.............
Nama Lengkap

SURAT PERNYATAAN

Dengan Penuh Kesadaran dan Tanggung Jawab, saya yang Bertanda

Tangan di Bawah Ini:
Nama : .........................................................................
...........................
NIM : .........................................................................
...........................
Fakultas : .........................................................................
...........................
Jurusan :..........................................................................
..........................
Tingkat/Semester : .........................................................................
...........................
Tempat Tanggal Lahir
: .........................................................................
...........................
Agama : .........................................................................
...........................
Jenis Kelamin
: .........................................................................
...........................
Alamat Lengkap
: .........................................................................
...........................

Menyatakan bahwa:
1. Sanggup dan bersedia menjadi Anggota Resimen Mahasiswa Nani
Wartabone Satuan 301 UNG dengan sukarela dan tanpa ada
unsure paksaan.
2. Sanggup dan bersedia menanggung segala jenis resiko yang
terjadi selama proses seleksi, pelatihan dan pendidikan.
3. Sanggup dan bersedia mengikuti peraturan di lingkungan Resimen
Mahasiswa Nani Wartabone Satuan 301 UNGbaik yang tersirat
 KOMANDO RESIMEN MAHASISWA
NANI WARTABONE
SATUAN 301 UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
Jl. Jenderal Sudirman Nomor : 06 Kota Gorontalo
maupun tersurat, dan sangup menerima konsekuensi jika
melakukan pelanggaran.
4. SanggupdanbersediauntukmengikutiseluruhkegiatanResimenMaha
siswaNani Wartabone Satuan 301 UNG, berdisiplin, taat pada
pimpinan, serta senantiasa mengutamakan kepentingan Nasional
diatas kepentingan pribadi maupun golongan, saat telah menjadi
anggota, dan sanggup menerima konsekuensi jika melakukan
pelanggaran.
5. Sanggup melaksanakan Ikatan Dinas Pertama (IDP) Selama 2
tahun terhitung sejak dilantik menjadi anggota Resimen
Mahasiswa Satuan 301 Universitas Negeri Gorontalo.
6. Bersedia mengembalikan seluruh biaya dan perlengkapan yang
digunakan pada saat saya mengikuti Pendidikan Dasar Militer
(DIKSARMIL) di tingkat batalyon maupun di tingkat Satuan 301
Universitas Negeri Gorontalo ketika saya menyatakan diri berhenti
mengikuti rangkaian proses penerimaan anggota Resimen
Mahasiswa dan/atau keluar dari keanggotaan Resimen Mahasiswa.
7. Bahwa identitas yang tercantum pada lembar formulir merupakan
identitas asli dan dapat dibuktikan, jika terdapat pemalsuan
identitas maka saya dapat di tuntut sesuai dengan perundang-
undangan yang berlaku.

FORMULIR PENDAFTARAN

1. IdentitasPribadi
a.NamaLengkap : .................................................................................
..........
b. NamaPangilan
: .................................................................................
..........
c. Tempat/ TanggalLahir
: .................................................................................
..........
d. JenisKelamin : laki-laki / perempuan*
e. Agama
: .................................................................................
..........
 KOMANDO RESIMEN MAHASISWA
NANI WARTABONE
SATUAN 301 UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
Jl. Jenderal Sudirman Nomor : 06 Kota Gorontalo
f.NIM/NRP : .................................................................................
..........
g. Departemen/PK
: .................................................................................
..........
h. Fakultas
: .................................................................................
..........
i.Tingkat/Semester :..................................................................................
.........
j. AlamatAsal
: .................................................................................
..........
k.NomorHP : .................................................................................
..........
l.E-mail
: .................................................................................
..........
2. Sinyalemen
a. TinggiBadan
: .................................................................................
..........
b. BeratBadan
: .................................................................................
..........
c. GolonganDarah
:..................................................................................
.........
3. RiwayatPenyakit
a. Penyakit yang diderita :
1. .......................................................................................
2. .............................................................................
..........
3. .............................................................................
..........
b. PernahdirawatdiRS : ya/ tidak*
-NamaPenyakit

1. .......................................................................................
2. .............................................................................
..........
 KOMANDO RESIMEN MAHASISWA
NANI WARTABONE
SATUAN 301 UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
Jl. Jenderal Sudirman Nomor : 06 Kota Gorontalo
c. PernahPatahTulang : ya/ tidak*

4. RiwayatPendidikan
a. PendidikanFormal

No. Nama Sekolah Lama Pendidikan Tahun Lulus

1.
2.
3.

a. Pendidikan NonFormal

No. Nama Pendidikan Lama Pendidikan Tahun Lulus

1.
2.
3.
4

b. AktivitasOrganisasi(SMA-sekarang)

No. Nama Organisasi Jabatan Tahun

1.
2.
3.
4

1. Data OrangTua/Wali
a. NamaAyah
: ........................................................................................
............

- Pekerjaan
: ....................................................................................................
- No.HP
: ....................................................................................................
 KOMANDO RESIMEN MAHASISWA
NANI WARTABONE
SATUAN 301 UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
Jl. Jenderal Sudirman Nomor : 06 Kota Gorontalo
- Alamat
: ....................................................................................................

- Status : hidup / meninggal*

b. Nama Ibu
: ........................................................................................
............

- Pekerjaan
: ....................................................................................................
- No.HP
: ....................................................................................................
- Alamat
: ....................................................................................................

- Status : hidup / meninggal*

c. NamaWali
: ........................................................................................
............

- Pekerjaan
: ....................................................................................................
- No.HP
: ....................................................................................................
- Alamat
: ....................................................................................................

- Status : hidup / meninggal

 KOMANDO RESIMEN MAHASISWA
NANI WARTABONE
SATUAN 301 UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
Jl. Jenderal Sudirman Nomor : 06 Kota Gorontalo