KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

SAYYID ALI RAHMATULLAH TULUNGAGUNG
Jalan Mayor Sujadi Timur Nomor 46 Tulungagung - Jawa Timur 66221
Telepon: (0355) 321513 Website: www.uinsatu.ac.id Email: info@uinsatu.ac.id

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA KERJA

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................................................................
NIM : .........................................................................................................
Tempat/Tgl lahir : .........................................................................................................
Fak/Prodi : .........................................................................................................
Semester sekarang : .........................................................................................................
IPS : .........................................................................................................
IPK : .........................................................................................................
No HP : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Motivasi beasiswa kerja : .....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Kerja UIN Sayyid Ali Rahmatullah
Tulungagung. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:
1. KHS semester ganjil 2022/2023;
2. Surat pernyataan;
3. Curriculum vitae lengkap.
4. Bukti pendukung lainnya

Demikian permohonan ini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Tulungagung, Januari 2023

Mengetahui, Mahasiswa,
Wakil Dekan Bidang Koord. Program Studi
Kemahasiswaan, Alumni, dan
Kerjasama,

…………………………………… …………………………………… …………………………………….

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SAYYID ALI RAHMATULLAH TULUNGAGUNG
Jalan Mayor Sujadi Timur Nomor 46 Tulungagung - Jawa Timur 66221
Telepon: (0355) 321513 Website: www.uinsatu.ac.id Email: info@uinsatu.ac.id

SURAT PERNYATAAN
BEASISWA KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................................................................

NIM : ...............................................................................................................

Fakultas : ...............................................................................................................

Program Studi : ...............................................................................................................

Tahun Masuk : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Saat ini sedang berstatus sebagai mahasiswa aktif studi
2. Bersedia melaksanakan tugas-tugas sebagai penerima beasiswa.
3. Tidak sedang menerima beasiswa lainnya (KIP-Kuliah, Keringanan UKT 0 rupiah,
beasiswa Bank Indonesia, Beasiswa KJMU, Beasiswa BRIN, Beasiswa dari Pemda
atau instansi lainnya).
4. Tidak sedang atau pernah mendapatkan sanksi/skorsing dari kampus.
5. Bersedia menjadi mahasiswa berstatus aktif studi (tidak cuti/non aktif) selama tahun
2023.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tulungagung, Januari 2023

Yang menyatakan

Materai
10.000

……………………