KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

SAYYID ALI RAHMATULLAH TULUNGAGUNG
Jalan Mayor Sujadi Timur Nomor 46 Tulungagung - Jawa Timur 66221
Telepon: (0355) 321513 Website: www.uinsatu.ac.id Email: info@uinsatu.ac.id

PERMOHONAN BEASISWA
PENINGKATAN PRESTASI DAN AKADEMIK

Yth. Rektor UIN Sayyid Ali Rahmatullah Tulungagung

Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................................................................
NIM : ..............................................................................................................
Tempat/Tgl lahir : ..............................................................................................................
Fak/ Prodi : ..............................................................................................................
No HP : ..............................................................................................................
Semester : ..............................................................................................................
Indeks Prestasi Semester : ..............................................................................................................
Indeks Prestasi Komulatif : ..............................................................................................................
Jalur pengajuan*) : 1. Prestasi Akademik 2. Non Akademik 3. Ormawa
Jenis prestasi/juara (non akademik) : ..............................................................................................................
**

Jabatan di Ormawa (jalur ormawa)*** : ..............................................................................................................

Dengan ini saya mengajukan permohonan Beasiswa Peningkatan Prestasi dan Akademik Semester Genap
Tahun Akademik 2021/2022. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:
1. KHS semester ganjil 2021/2022;
2. Bukti pembayaran UKT semester genap 2021/2022;
3. Sertifikat PBAK dan Sertifikat Madin;
4. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari pihak lain;
5. Sertifikat juara (bagi pemohon jalur prestasi non akademik).
6. SK kepengurusan dan dokumen pendukung lainnya (bagi pemohon jalur Ormawa)

Demikian surat permohanan ini, atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Tulungagung, ………………..

Mengetahui, Mengetahui, Mahasiswa,

Wakil Dekan Bidang Koordinator Program Studi
Kemahasiswaan, Alumni, dan
Kerjasama

………………………………… ………………………………… …………………………………

NIP. NIP. NIP.

*)
lingkari jalur yang dipilih
**)
silakan diisi bagi yang memilih jalur non akademik
***)
silakan diisi bagi yang memilih jalur ormawa
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SAYYID ALI RAHMATULLAH TULUNGAGUNG
Jalan Mayor Sujadi Timur Nomor 46 Tulungagung - Jawa Timur 66221
Telepon: (0355) 321513 Website: www.uinsatu.ac.id Email: info@uinsatu.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..........................................................................
NIM : ..........................................................................
Fakultas : ..........................................................................
Program Studi : ..........................................................................
HP : ..........................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya tidak sedang

mendapatkan beasiswa dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana
apabila saya ternyata mendapatkan beasiswa dari UIN Sayyid Ali Rahmatullah
Tulungagung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tulungagung,………………
Yang menyatakan

……………………
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SAYYID ALI RAHMATULLAH TULUNGAGUNG
Jalan Mayor Sujadi Timur Nomor 46 Tulungagung - Jawa Timur 66221
Telepon: (0355) 321513 Website: www.uinsatu.ac.id Email: info@uinsatu.ac.id

PERMOHONAN BEASISWA TAHFIDZ AL QURAN

Yth. Rektor UIN Sayyid Ali Rahmatullah Tulungagung

Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ....................................................................................
NIM : ....................................................................................
Tempat/Tgl lahir : ....................................................................................
Fak/ Jurusan : ...................................................................................
Semester : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
No HP : ...................................................................................
Jumlah Hafalan : ...................................................................................

Dengan ini saya mengajukan permohonan beasiswa Tahfizh Al Quran pada semester
Genap Tahun akademik 2021/2022. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan:
1. Bukti pembayaran UKT terakhir;
2. Surat rekomendasi telah mengikuti tes hafalan Al-Qur’an yang dikeluarkan oleh penguji
tahfizh UIN Sayyid Ali Rahmatullah Tulungagung;
3. Sertifikat tahfizh (bagi yang memiliki);
4. Sertifikat PBAK;
5. Sertifikat Madin;
6. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari pihak lain.

Demikian surat permohanan ini, atas berkenannya saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Tulungagung, ………………..

Mengetahui, Mengetahui, Mahasiswa,

Wakil Dekan Bidang Koordinator Program Studi
Kemahasiswaan, Alumni, dan
Kerjasama

………………………………… ………………………………… …………………………………

NIP. NIP. NIP.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SAYYID ALI RAHMATULLAH TULUNGAGUNG
Jalan Mayor Sujadi Timur Nomor 46 Tulungagung - Jawa Timur 66221
Telepon (0355) 321513 Website: www.uinsatu.ac.id Email: info@uinsatu.ac.id

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARZUKI, S. Th.I, M. Pd.I
Jabatan : Penguji Tahfizh Quran

Telah melakukan tes hafalan Al-Quran kepada:

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………
Fakultas : …………………………………………………………
Prodi : …………………………………………………………
Jumlah Hafalan : Juz
Jumlah Nilai : …………………………………………………………
Aspek Penilaian :

NO ASPEK NILAI
1 Kelancaran
2 Tajwid
3 Fashahah

JUMLAH

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk memenuhi persyaratan

pendaftaran beasiswa Tahfizh di UIN Sayyid Ali Rahmatullah Tulungagung.

Tulungagung,
Penguji,

MARZUKI, S. Th.I, M. Pd.I