FORMULIR WAWANCARA SIPENMARUTA 2022/2023

A. DATA PRIBADI CALON MAHASISWA

Nama Lengkap : Rifani Wika Wirianty ……………………………………......

Nama Panggilan : Rifani …………………………………………………….......
No.Invoice : 8093010120220130 ………………………………………....
Pilihan Prodi : D-III TLM / SarjanaTerapan TLM *
Jalur Pendaftaran : PMDP / SIMAMA / MANDIRI *
Jenis Kelamin : Wanita …………………………………………………….....
Tempat tanggal lahir : Garut, 25 September 2004 ......................................................
Kewarganegaraan : Indonesia .................................................................................
Suku Bangsa : Sunda .....................................................................................
Agama : Islam ....................................................................................
Anak Ke : 4 ..........................................................................................
Jumlah Saudara Kandung : 3...........................................................................................
Jumlah Saudara Tiri : Tidak Ada ..............................................................................
Jumlah Saudara Angkat : Tidak Ada ..............................................................................
Hobi : Menyanyi...............................................................................

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Alamat : Kp. Cibudug Rt. 01/ Rw. 01 Desa Sindangsari Kec.
Leuwigoong Kab. Garut
No.Telp/Hp : 082124589068
Tinggal dengan : Orangtua/menumpang/asrama/kost*
Cara mencapai kampus : kendaraan pribadi/kendaraan umum/jalan kaki*No
kontak lain dapat dihubungi : 082117827168

C. KETERANGAN KESEHATAN
Berat Badan : 71 kg...........................................................................
Tinggi Badan : 152 cm.........................................................................
Golongan Darah : O+
Riwayat Penyakit yang pernah diderita : Tidak Ada..............................................
..............................................................
Kelainan fisik : Tidak Ada ....................................................................
 D. KETERANGAN PENDIDIKAN

PENGALAMAN KEGIATAN EKSTRA

TAHUN
NO SEKOLAH &JABATANBERORGA KURIKULER YG
LULUS
NISASI PERNAH DIIKUTI
1 TK PGRI 1
LEUWIGOONG 2010
2 SDN
SINDANGSARI 1 2016
3 SMP NEGERI 1
LEUWIGOONG 2019
4 SMK KES ANGGOTA GROUP
BHAKTI 2022 MARCHING BAND
KENCANA JAGAPATI
LIMBANGAN
5

E. KETERANGAN ORANG TUA/WALI

Nama Ayah : Dudung ...........................................Ket : Kandung..........
Umur : 53 thn ...............................................................................
Pendidikan : SD...................................................................................
Pekerjaan : Karyawan Swasta ..............................................................
Agama : Islam....................................................................................

NamaIbu : Jumiati..........................................Ket : Kandung...............

Umur : 53 thn .................................................................................
Pendidikan : SD................................................................................
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga ................................................
Agama : Islam .........................................................................

Nama Wali : ...................................................................................

Umur : ...................................................................................
Pendidikan : ...................................................................................
Alamat orang tua/wali : Kp. Cibudug Rt. 01/ Rw. 01 Desa Sindangsari Kec.
Leuwigoong Kab. Garut
No.Telp : 082117827168

Garut, 03 April 2022

Calon Mahasiswa

(Riani Wika Wirianty )

*Coret yang tidak perlu
A.Kuesioner Wawancara

1. Jelaskan darimana anda mendapatkan informasi tentang Program Studi (D-III /

Sarjana Terapan)* Teknologi Laboratorium Medis ini?
Melalui internet, kebeulan saya juga bersekolah di sebuah sekolah kesehatan dengan jurusan
yang sama.
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

2. Jelaskan motivasi memilih Program Studi (D-III / SarjanaTerapan)* Teknologi

Laboratorium Medis ini?
Karena selain saya lulusan sekolah Smk dengan juusan yang sama, Program Studi ini juga
memiliki prospek kerja yang tinggi.
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

3. Jelaskan tentang profesi (D-III / SarjanaTerapan)* Teknologi Laboratorium Medis!

Profesi yang membantu dokter dalam menganalisis penyakit manusia dari sebuah

sampel, bekerja di sebuah laboratorium……………………………………………………..

………………………………………………………………………………….

4. Bagaimana pendapat anda mengenai masa depan profesi(D-III / SarjanaTerapan)*

Teknologi Laboratorium Medis!
Sangat menjanjikan, karena prospek kerja yang tinggi.
..........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

5. Jelaskan keunggulan profesi (D-III / SarjanaTerapan)* Teknologi Laboratorium Medisini?

Prospek kerja lulusan ini sangat luas dan menjanjikan.
..........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

6. Jelaskan siapa yang mendukung anda memilih kuliah di Program Studi(D-III /

SarjanaTerapan)* TeknologiLaboratoriumMedisini?
Diri saya sendiri secara sadar dan tanpa pengaruh dari siapapun memilih Program Studiini
dengan dukungan penuh dari kedua orangtua saya.........................................................
..........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

7. Siapa penanggung jawab biaya pendidikan anda? Jelaskan kondisi ekonomi anda! Jika
berminat ikut beasiswa Gakin Poltekkes Bandung, jelaskan alasan anda!
 Orangtua. Keluarga saya merupakan keluarga sederhana yang dapat mencukupi
kebutuhan sandang, pangan serta papan. Berminat, alasannya adalah untuk
meringankan biya pendidikan yang orangtua saya tanggung..................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
8. Apakah rencana anda setelah menyelesaikan pendidikan di Program Studi(D-III /
SarjanaTerapan)* Teknologi Laboratorium Medis ini?
Saya berncana untuk bekerja dan memulai karir saya sebagai seorang tenaga kesehatan.
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
9. Apa saja pencapaian/prestasi anda selama ini?
Di sekolah saya masuk ke dalam peringkat 5 besar di kels, saya juga pernah megikuti
berbagai perlombaan mewakili sekolah.
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

10. Jelaskan lingkungan tempat anda tinggal, dengan siapa anda tinggal !
Saya tinggal di lingkungan yang sehat, memiliki air bersih yang cukup, aksestransportasi
yang memadai, saya tinggal dengan Orangtua saya.
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

11. Apakah anda bersedia tinggal diasrama?Alasannya

Bersedia, karena saya bisa blajar hidup mandiri dan lebih disiplin.
...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
12. Siapa anggota keluarga yang dekat dan berarti dengan anda?
Selain Ayah dan Ibu saya juga dekat dengan ketiga Kakak saya. Mereka sangat berartibagi
saya.
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

13. Bila ada masalah,bagaimana anda menyelesaikan masalah tersebut?

Saya akan meminta nasihat dari orang terdekt saya. Jika saya bisa mengatasi masalah
tersebut sendiri saya akan menyelesaikannya tanpa melibatkan orang lain, tapi jika sayatidak
bisa maka saya akan meminta bantuan pada orang terdekat saya.
............................................................................................................
............................................................................................................
14. Bila anda mempunyai masalah siapakah orang yang sering anda jadikan sebagai tempat
anda mengadu/berkeluh kesah?
Selain keluarga saya juga sering berkeluh kesah pada teman saya.
............................................................................................................
 ............................................................................................................

15. Apakah anda yakin akan diterima di Jurusan/Prodi(D-III / SarjanaTerapan)*Teknologi

Laboratorium Medis ini?Jelaskan
Yakin. Karena selain saya sudah mengikuti semua prosedur yang telah di tetapkan, saya
juga memiliki latr belakang pendidikan yang baik dan sesuai denggan Jurusan yang saya
pilih saat ini.
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

16. Jika anda tidak diterima di Jurusan/Prodi ini,apa yang akan anda lakukan?
Mengikuti tes lain di Kampus ini dan Prodi ini.
............................................................................................................

17. Dari skala satu sampai sepuluh,berapa minat anda masuk jurusan/prodi ini?10
............................................................................................................
*coret yang tidak perlu

………………., ……..……….2022
Yang diwawancara Pewawancara

(……………………..) (……………………)

Rekomendasi:
Diterima sebagai calon mahasiswa (diisi oleh pewawancara)
□ Ya
□ Tidak

Alasan Tidak Direkomendasikan :

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Lampiran Bukti Daftar Ulang

FotoKartu Tanda Penduduk