DI SUSUN
OLEH :
Mengetahui
Mataram, Juni 2019
Mengetahui,
Ketua Prodi Rekam Medis
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan rahmat,
hidayah dan karunianya, sehingga kami dapat menyelesaikan kegiatan Praktik Klinis
Lapangan (PKL) III dengan baik.
Praktik Klinis Lapangan ini berisi tentang bagaimana memahami proses
penyelenggaraan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di RSUD Patut Patuh Patju Gerung.
Laporan Praktik Klinis Lapangan ini disusun berdasarkan pengalaman yang kami dapatkan
selama Laporan Praktik Klinis Lapangan.
Kami menyadari bahwa hasil Laporan Praktik Klinis Lapangan yang kami buat ini
masih jauh dari yang diharapkan, sehingga banyak kekurangan bahkan kesalahan yang
terdapat dalam penulisan Laporan Laporan Praktik Klinis Lapangan dari segi isi maupun
penulisannya. Dalam hal ini kami menerima kritik dan saran yang bersifat membangun dalam
menyusun laporan ini sehingga dapat menjadi laporan yang baik dan dapat digunakan pada
masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini kami menyampaikan ucapan terima kasih kepada yang terhormat :
1. Bapak Syamsuriansyah, S.Pd,MM.Kes selaku Direktur Politeknik “Medica Farma
Husada” Mataram.
2. Ibu Reni Chairunnisah, SKM., M.Kes selaku ketua Program Studi DIII Rekam Medis
dan Informasi Kesehatan Politeknik “Medica Farma Husada” Mataram.
3. Dr. Baiq Yuliana Andriani Putri. Selaku direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Mataram.
4. Bapak L.Teja Asmanan Jaya A.md.PK selaku kepala Instalasi Rekam Medis &
Informasi Kesehatan RSUD Patut Patuh Patju Gerung Lombok Barat
5. Bapak M.Taufik Ismail Amd.RMIK. selaku pembimbing lahan Praktek Kerja
Lapangan Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram.
Akhir kata kami ucapkan terimkasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang
telah membantu dalam penyusunan laporan ini. Semoga Laporan Praktik Klinis Lapangan ini
dapat bermanfaat bagi kami sendiri dan semua pihak.
Mataram, Februari 2019
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
HALAMAN PERSETUJUAN........................................................................................ii
KATA PENGANTAR..................................................................................................... iii
DAFTAR ISI................................................................................................................... iv
DAFTAR SINGKATAN.................................................................................................. v
DAFTAR LAMPIRAN...................................................................................................vi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang................................................Error: Reference source not found
B. Tujuan..................................................................................................................2
C. Manfaat................................................................................................................2
D. Ruang Lingkup.................................................................................................... 3
BAB II HASIL
A. Gambaran Umum Rumah Sakit Islam “Siti Hajar” Mataram............................. 4
B. Sistem Penyimpanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan........................... 9
C. Pengelolaan Dokumen Rekam Medis............................................................... 13
D. Manajmen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan..........................................18
E. Statistik Data Administrasi................................................................................19
F. Indikator Pelayanan Rumah Sakit..................................................................... 21
G. Statistik Data Klinis...........................................................................................22
BAB III PEMBAHASAN
A. Sistem Penyelenggaraan Rekam medis dan Informasi Kesehatan....................23
B. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan .......................................24
C. Statistik Data Administrasi................................................................................26
D. Indikator Pelayanan Rumah Sakit..................................................................... 29
E. Klasifikasi & Kodefikasi Penyakit.................................................................... 31
F. Statistik Data Klinis...........................................................................................32
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan........................................................................................................33
B. Saran..................................................................................................................33
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah Sakit adalah suatu bagian dari Institusi Medis dan sosial yang mempunyai
fungsi untuk memberikan pelayanan kesehatan lengkap kepada masyarakat, baik kuratif
maupun preventif. Menurut Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.983 Tahun 1992 tugas
Rumah Sakit adalah melaksanakan upaya kesehatan berdaya guna dan berhasil guna, serasi
dan terpadu dengan upaya peningkatan dan pencegahan serta melaksanakan upaya rujukan
fungsi rumah sakit itu sendiri(Damanti, 2003 ).
Pembangunan pelayanan kesehatan yang semakin luas perlu ditingkatkan dan
memantapkan dan mengembangkan pelayanan kesehatan sesuai dengan sistem kesehatan
Nasional yang merupakan petunjuk pelaksanaan bagi pembangunan di bidang kesehatan.
Pelayanan kesehatan melalui rumah sakit merupakan salah satu sub sistem dari kesehatan
Nasional. Dalam sistem kesehatan nasional menuntut pula untuk mengembangkan
manajemen rumah sakit khususnya manajemen unit rekam medis (medical record), yang
tersusun, terbina dan terorganisasi disetiap rumah sakit di Indonesia untuk mengelola
dokumen rekam medis pasien (Kemenkes RI,1982).
Rekam medis mempunyai arti yang sangat penting karena selain sebagai alat atau
sarana dari suatu institusi pelayanan dalam rangka perawatan pasien, pencegahan
peningkatan derajat kesehatan pasien, rekam medis juga menjadi salah satu barometer untuk
menentukan mutu pelayanan medis di institusi pelayanan kesehatan terkait (Depkes RI,
1997). Dalam rangka menunjang terselenggaranya rekam medis yang baik disetiap institusi
pelayanan kesehatan pemerintah dalam hal ini Departemen Kesehatan RI
telah mengeluarkan peraturan mentri kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 yang
mengatur tata cara penyelenggaraan, pemilikan dan pemanfaatan isi rekam medis
pengorganisasian serta sangsi atas pelanggaran terhadap ketentuan yang berlaku.
Dengan demikian, rekam medis yang diciptakan oleh setiap institusi pelayanan
kesehatan diharapkan dapat dikelola oleh sumber daya manusia yang profesional dan efektif
agar dapat menghasilkan suatu rekam medis atau informasi kesehatan yang tepat, akurat, utuh
berkesinambungan dan cepat tersedia sehingga dapat digunakan sebagai dasar pengambilan
keputusan oleh para menejer rumah sakit dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
kesehatan.
Berkaitan dengan hal ini, kami mahasiswa Rekam Medis melaksanakan Praktik
Klinis Lapangan (PKL) III dengan tujuan mengidentifikasi dan menganalisa secara langsung
sistem manajemen unit rekam medis dan sistem pengkodingan di Rumah Sakit Umum
Daerah Patut Patuh Patju Kabupaten Lombok Barat. Praktek klinis lapangan (PKL) ini
menekankan bagaimana para mahasiswa bisa terlatih dalam melakukan pekerjaan-pekerjaan
perekam medis dan dapat melihat langsung situasi serta lingkungan pekerjaan, sehingga dapat
mengetahui peluang, potensi, kendala atau masalah-masalah yang terjadi di lingkungan
Rumah sakit sekaligus pemecahan dan penanganannya di dalam melakukan pekerjaan
perekam medic yang mungkin tidak bisa di dapatkan oleh mahasiswa kalau hanya
mempelajari teorinya saja.
B. Tujuan
Adapun tujuan dari Praktik klinis Lapangan III (PKL) ini mahasiswa mampu
menguasai Sistem Manajemen Rekam Medis di RSUD Patut Patuh Patju Gerung Lombok
Barat yang meliputi :
1. Tujuan Umum
Agar mahasiswa mampu mengidentifikasi kebutuhan perekam medis di Rumah Sakit
untuk meningkatkan pemahaman dan mutu pembelajaran perekam medis dan informasi
kesehatan.
1. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti kegiatan PKL, mahasiswa diharapkan mampu:
a. Memahami menajemen unit kerja perekam medis dan informasi kesehatan.
b. Memahami menajemen mutu rekam medis dan informasi kesehatan.
c. Klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan
kesehatan dan tindakan medis (KKPMT) meliputi: sistem reproduksi, kelainan
congenital, malformasi, deformitas dan abnormalitas chromosom.
C. Manfaat
Adapun manfaat dari pelaksanaan Praktik Klinis Lapangan III (PKL) Mahasiswa DIII
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan ini yakni :
1. Agar mahasiswa mampu mengidentifikasi kebutuhan Perekam Medis di Rumah Sakit
untuk meningkatkan pemahaman dan mutu pembelajaran perekam medis dan informasi
kesehatan.
2. Untuk memahami Manajemen unit kerja Perekam Medis dan informasi kesehatan.
3. Untuk memahami Manajemen mutu rekam medis dan informasi kesehatan.
4. Untuk memahami klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan
dengan kesehatan dan tindakan medis (KKPMT) meliputi: sistem reproduksi, kelainan
congenital, malformasi, deformitas dan abnormalitas chromosom.
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Praktik Klinis Lapangan DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Politeknik “Medica Farma Husada” Mataram ini adalah di Unit Rekam Medis di RSUD
Patut Patuh patju Gerung Lombok Barat. Kegiatan yang dilakukan antara lain:
1. Mampu mengelola sistem informasi Rekam Medis dan Infrormasi Kesehatan guna
menghasilkan informasi kesehatan yang tepat dan akurat.
2. Mampu merencanakan, melaksanakan, mengevaluasi dan melaporkan program sesuai
dengan konsep manajemen Informasi Kesehatan.
3. Mampu memahami dan melaksanakan program kegiatan serta menjaga mutu (Quality
assurance).
4. Mampu memahami manajemen risiko di fasilitas pelayanan kesehatan khususnya
RMIK.
5. Mampu menentukan kode penyakit dan permasalahan kesehatan serta kode tindakan.
6. Mampu menelusuri kelengkapan informasi penunjang diagnosis untuk mendaptkan
kode penyakit dan masalah terkait serta kode tindakan yang akurat.
BAB II
HASIL
2) Mandiri
Memiliki kemampuan dan kekuatan sendiri didasari keyakinan akan keuangan,
SDM dan saranaa kesehatan yang dimiliki.
3) Bermartabat
Mempunyai keunggulan dan kekhususan yang menunjukkan “jati diri” dengan
mengacu pada nilai dasar dalam memberikan pelayanan Rumah Sakit sehingga
menjadi kebanggaan.
b. Misi
1) Memberikan pelayanan kesehatan yang mempunyai nilai keunggulan dan
kekhususan dengan mengutamakan nilai keamanan yang berlaku yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan.
2) Menyelenggarakan pelayanan pendidikan, pelatihan dan penilaian yang
menunjang pelayanan kesehatan.
3) Mengembangkan kompetensi Sumber Daya Manusia (SDM) secara
berkesinambungan.
4) Mengembangkan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM RS) berbasis
teknologi dalam menunjang pelayanan.
3. Struktur Organisasi Rekam Medis
Loket
2
Penunjang
BPJS
:
POLIKLINIK Lab, Rad,
dll
y
Farmasi Res
ep
a.Pulang
b.Rawat
Inap
c.Dirujuk T
2. Alur dokumen Rekam Medis rawat inap RSUD Patut Patuh Patju Lombok
Barat.
DI REGISTER
PASIEN
OLEH ADMIN ASSEMBLING
PULANG
RUANGAN
TIDAK
LENGKAP LENGKAP
3. Alur dokumen Rekam Medis rawat inap RSUD Patut Patuh Patju Lombok
Barat
B. Tujuan dan Fungsi Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Patut Patuh Patju
Gerung Lombok Barat.
1. Tujuan
Terwujudnya sistem pencatatan dan pelaporan data Rekam Medis pada pasien
rawat jalan dan pasien rawat inap untuk tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya menigkatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.
2. Fungsi Rekam Medis
a. Beberapa fungsi Rekam Medis secara umum yakni:
1) Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada
pasien.
2) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
3) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung/di rawat di Rumah Sakit.
4) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap
kualits pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
6) Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan.
7) Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
b. Berikut beberapa fungsi Rekam Medis secara khusus yakni:
1) Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2) Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan.
3) Aspek Finansial
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai finansial, karena isinya
mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan (dasar penghitungan biaya).
4) Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
5) Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien.
6) Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
C. Mengidentifikasi Kebutuhan Rekam Medis di RSUD Patut Patuh patju Gerung
Lombok Barat .
1. Menghitung Kebutuhan Tenaga Berdasarkan Beban Kerja di Unit Tempat Pendaftaran
Pasiendi Rumah Sakit Patut Patuh Patju Gerung Lombok Barat.
a. Menghitung Kebutuhan Tenaga Berdasarkan Beban Kerja di Unit Assembling di
Rumah Sakit Patut Patuh Patju Gerung Lombok Barat.
Perhitungan kebutuhan tenagaAssembling dengan menggunakan metode Workload
indicator of Staffing Need (WISN).
Langkah-langkah yang dilakukan adalah :
1) Menetapkan Waktu Kerja Tersedia (WKT), dengan rumus :
WKT = {A - (B+C+D+E)} X F , dimana :
KOD
Kegiatan Keterangan
E
A Hari Kerja 288 hari/ 1 Tahun
B Cuti dalam 1 Tahun 12 hari/ 1 Tahun
C Pendidikan dan pelatihan 3 hari / 1 Tahun
D Hari Libur Nasional 16 hari / 1 Tahun
Ketidak hadiran kerja
E 2hari/ 1 Tahun
(Izin)
F Waktu Kerja 7 jam / hari
Jadi, Waktu Kerja Tersedia (WKT) = {288- (12+3+16+2)}X 7
= {288 - 33} X 7
= 255 X 7
WAKTU
NO PROSEDUR PETUGAS ASSEMBLING DIBUTUHKANUN
( Rawat Inap ) TUK
MELAKSANAKAN
TUGAS
1 Petugas memeriksa kelengkapan dan
mengurutkan berkas sesuai dengan ketentuan 2 menit
yang berlaku
2 Petugas melakukan analisis kelengkapan berkas 30 detik
Rekam Medis
3 Petugas melakukan register data pasien rawat 1 menit
inap
JUMLAH ∑ = 3 menit 30 detik
WAKTU
NO DIBUTUHKANUNTUK
PROSEDUR PETUGAS ASSEMBLING MELAKSANAKAN
TUGAS
( Rawat Jalan )
Waktu untukmelaksanakanKegiatanPokok
= 107.100 menit
1,5 menit
= 71,400 menit
= 12.960
107.100
= 0,121 menit
SBK
= 38.400 + 0,121
71.400
= 0.537 orang
= 1 orang
SBK
= 3600 + 0,121
30.600
= 0.117 orang
= 1 orang
b. Menghitung Kebutuhan Tenaga Berdasarkan Beban Kerja di Unit Koding di Rumah Sakit
Patut Patuh Patju Gerung Lombok Barat.
Perhitungan kebutuhan tenagaKoding dengan menggunakan metode Workload
indicator of Staffing Need (WISN).
Langkah-langkah yang dilakukan adalah:
1. Menetapkan Waktu Kerja Tersedia (WKT), dengan rumus:
WKT = {A - (B+C+D+E)} X F , dimana: