YAYASAN PENDIDIKAN

MI SYAMSUL HUDA
STATUS : TERAKREDITASI : A
NSM : 111 235 100 140 - NPSN : 60715943
Alamat : Jl. Gatot Subroto 68, Lingk. Krajan, RT/RW : 001/001, Kel. Bulusan, Kec. Kalipuro, Kab. Banyuwangi
Email : misyamsulhuda68@gmail.com Website : https://www.misyamsulhuda.sch.id Telp. 085236667220

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2024-2025

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : .........................................................................
2. Nama Panggilan : .........................................................................
3. Jenis Kelamin : .........................................................................
4. Tempat Tgl Lahir : .........................................................................
5. Agama : .........................................................................
6. Anak Ke : .........................................................................
7. Jumlah Saudara kandung : .........................................................................
8. Jumlah Saudara tiri : .........................................................................
9. Hobi dan Cita-cita : .........................................................................
10. Bahasa sehari-hari : .........................................................................
11. Berat badan : .........................................................................
12. Tinggi badan : .........................................................................
13. Golongan darah : .........................................................................
14. Alamat siswa : .........................................................................
15. No. HP : .........................................................................
16. Bertempat tinggal pada : Orang tua/menumpang/asrama.......................
17. Jarak dari rumah ke sekolah : .........................................................................
18. Transportasi dari rumah : .........................................................................
19. Ukuran baju : 2/ 3/ 4/ 5/ 6...........................................................
20. Kaos Olahraga : .........................................................................

B. ORANG TUA/WALI
1. Nama ayah kandung : .........................................................................
2. Nama Ibu Kandung : .........................................................................
3. Pendidikan ayah : .........................................................................
4. Pendidikan ibu : .........................................................................
5. Pekerjaan ayah : .........................................................................
6. Pekerjaan ibu : .........................................................................
7. Penghasilan Orang Tua : .........................................................................
8. Nama Wali Siswa : .........................................................................
9. PendidikanTerakhir : .........................................................................
10. Hubungan terhadap anak : .........................................................................
11. Pekerjaan : .........................................................................
12. Penghasilan Wali Siswa : .........................................................................
C. ASAL MULA ANAK
1. Asal sekolah Anak : .........................................................................
2. Lulus tahun : .........................................................................
3. Pindahan dari : .........................................................................
4. Tanggal masuk : .........................................................................
5. Di Kelas : .........................................................................

D. PINDAHAN DARI
1. Nama sekolah asal : .........................................................................
2. Tanggal : .........................................................................
3. Dari kelas : .........................................................................
4. Diterima di MI tgl : .........................................................................
5. Di kelas : .........................................................................

Banyuwangi, ...............................2023

Ka. MI Syamsul Huda Orang Tua / Wali

H. SUHDIYANTO, S.Pd.I

Petugas

CATATAN :
Untuk kelengkapan data, peserta wajib melampirkan :
1. Fotokopi Akta Lahir
2. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
3. Fotokopi Ijazah RA/TK/PAUD
4. Fotokopi NISN
Bagi yang tidak punya/masih dalam proses Akta Lahir dan KK bisa melampirkan surat keterangan dari
kelurahan.