Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN PONDOK PESANTREN MIFTAHUL QULUB AL ISTIANAH”

”SMP ULUMUL FATA”


DESA BLUMBUNGAN KEC. LARANGAN KAB. PAMEKASAN
STATUS : AKREDITASI (B) , NSS : 202052606088, NPSN:20577070
RAYON : 35, SUB RAYON : 07, NO SEKOLAH : 116
Email: smp_ulumulfata@yahoo.com Weblog : smp-ulfa.blogspot.com
Alamat : Jl. Raya Blumbungan, Komplek Pondok Pesantren Miftahul Qulub, Desa Blumbungan  082330616267,
Kecamatan Larangan Kode Pos 69384, Kabupaten Pamekasan, Madura, Jawa Timur

FORMULIR SISWA BARU


SMP ULUMUL FATA BLUMBUNGAN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

A. IDENTITAS SISWA :
1. Nama Lengkap Siswa :........................................................
2. Jenis Kelamen :........................................................
3. Tempat Dan Tanggal Lahir :.......................................................
4. Agama :.......................................................
5. Alamat Sekarang :.......................................................
6. Sekolah Asal :.......................................................
a. Nama Sekolah :.......................................................
b. Alamal Sekolah :.......................................................
7. Nomor Peserta Berdasarkan NISN :.......................................................
8. Nomor Peserta Ujian SD :.......................................................
9. Nomor STTB/Tahun Lulus :.......................................................
10.Nomor SKHUN :.......................................................
11.Jumlah Nilai STTB Rata-Rata :.......................................................
B. IDENTITAS ORANG TUA (AYAH) :......................................................
1. Nama Ayah :.......................................................
2. Tempat dan Tanggal Lahir :......................................................
3. Agama :......................................................
4. Pekerjaan :......................................................
5. Alamat Sekarang :......................................................
C. IDENTITAS ORANG TUA (IBU) :......................................................
1. Nama Ibu :......................................................
2. Tempat Dan Tanggal Lahir :......................................................
3. Agama :......................................................
4. Pekerjaan :......................................................
5. Alamat Sekarang :......................................................
Pamekasan.............................2021
Panitia PSBB Calon Siswa Baru
Foto Siswa
3x4

.................................. ...............................

Anda mungkin juga menyukai