KARTU KELUARGA

No.3529080611180002
Nama Kepala Keluarga : MOH. SALEH Desa/Kelurahan : AENGANYAR
Alamat : DUSUN MURASSEM BARAT Kecamatan : GILIGENTING
RT/RW : 003/001 Kabupaten/Kota : SUMENEP
Kode Pos : 69482 Provinsi : JAWA TIMUR

Jenis Tanggal Golongan

No Nama Lengkap NIK Kelamin Tempat Lahir Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MOH. SALEH 3172042009590004 LAKI-LAKI SUMENEP 20-09-1959 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 SITTI HANA 3529086405640001 PEREMPUAN SUMENEP 24-05-1964 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 MOH. SABRI 3529081407830001 LAKI-LAKI SUMENEP 10-10-1985 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 DAWIT BASUKI RAHMAN 3529081412890003 LAKI-LAKI SUMENEP 14-12-1989 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - ARIF UDHE
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - H. MURSID HJ. SAADIYAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - MOH. SALEH SITTI HANA
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - MOH. SALEH SITTI HANA
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal :
29-11-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

MOH. SALEH Drs. RADEN ACHMAD SYAHWAN EFFENDY

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196703031988091001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN