KARTU KELUARGA

No.5202043020331021
Nama Kepala Keluarga :SAMSUL MULIYADI Desa/Kelurahan :REMBITAN
Alamat :DUSUN REMBITAN Kecamatan :PUJUT
RT/RW : -/- Kabupaten/Kota : LOMBOK TENGAH
KodePos :83573 Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SAMSUL MULIYADI 5202043112770101 LAKI-LAKI SENGKOL 31-12-1977 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 HUDDATUN WARDHANI 5202035006790002 PEREMPUAN MANTANG 10-06-1979 ISLAM SLTA/SEDERAJAT IBU RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 MARIANI SUSANTI 5202040509050002 PEREMPUAN SENGKOL 05-09-2005 ISLAM SLTP/SEDERAJAT TIDAK/BELUM BEKERJA TIDAK TAHU
4 ASAUQI RAHMAN 5202042305070012 LAKI-LAKI PRAYA 23-05-2007 ISLAM SD/SEDERAJAT TIDAK/BELUM BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - RIHMANULLAH MAEMUNAH ANWAR
2 KAWIN TERCATAT - ISTRI WNI - - HILMAN JAYA KHUSNUL ARIANI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SAMSUL MULIYADI HUDDATUN WARDHANI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SAMSUL MULIYADI HUDDATUN WARDHANI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 12-01-2020 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN

DAN PENCATATAN SIPIL

MUSTAKIM BAIQ ANITA NINDIANA, S.Sos

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP.
196605251986082005 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN