Anda di halaman 1dari 1

KARTU KELUARGA

No.6271031806210010
Nama Kepala Keluarga : SUKMA ALAMSYAH PAKUBUANA Desa/Kelurahan : PALANGKA
Alamat : JL GURAME VIII Kecamatan : JEKAN RAYA
RT/RW : 005/025 Kabupaten/Kota : KOTA PALANGKA RAYA
Kode Pos : 73112 Provinsi : KALIMANTAN TENGAH
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SUKMA ALAMSYAH PAKUBUANA 6271031605910003 LAKI-LAKI PALANGKA RAYA 16-05-1991 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA B

2 SALIYAH 6271034512890011 PEREMPUAN TUMBANG BATU 05-12-1989 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

3 PEBRIYANOR 6271030702040007 LAKI-LAKI TEWEH 07-02-2004 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 RAMADANI 6271030710060003 LAKI-LAKI TEWEH 07-10-2006 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua


No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - FARDIUS FATAHILLAH SENIWATI YONEVA SARI
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - HATRAN SAPRAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - LARIYANTO SALIYAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - BOBI SUSANTO SALIYAH
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 18-06-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN


PENCATATAN SIPIL KOTA PALANGKA RAYA

SUKMA ALAMSYAH PAKUBUANA H. AFENDIE, SH.


Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196108291986031004
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Anda mungkin juga menyukai