KARTU KELUARGA

No.520212601080580
Nama Kepala Keluarga : HAJI SYUKRON Desa/Kelurahan : MERTAK TOMBOK
Alamat : LENDANG SIMBE Kecamatan : PRAYA
RT/RW : 001/- Kabupaten/Kota : LOMBOKTENGAH
Kode Pos : 83511 Provinsi : NUSA TENGGARABARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 HAJI SYUKRON 5202010107530146 LAKI-LAKI LENDANG SIMBE 01-07-1953 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH TUKANG KAYU TIDAK TAHU
2 LAMBAIN 5202015501560001 PEREMPUAN LENDANG SIMBE 01-07-1955 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 FATHUL AZIZ 5202011004130003 LAKI-LAKI LOMBOK TENGAH 10-04-2013 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 FATHURRAHMAN 5202010306940008 LAKI-LAKI LENDANG SIMBE 03-07-1996 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
5 SEPIAH 5202016312650002 PEREMPUAN LENDANG SIMBE 23-12-1965 ISLAM DIPLOMA/III BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - SALAM MASIAH
2 KAWIN TERCATAT - ISTRI WNI - - SRPAH AMINAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - HAJI SYUKRON LEMBAIN
4 BELUM KAWIN - CUCU WNI - - ASPAN MASIRAH
5 KAWIN BELUM TERCATAT - FAMILI LAIN WNI - - ABDURAHIM RIAH
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 21-01-2020 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN

DAN PENCATATAN SIPIL

HAJI SYUKRON BAIQ ANITA NINDIANA, S.Sos

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP.
196605251986082005 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN