KARTU KELUARGA

No.3515052501092916

Nama Kepala Keluarga : TAUFIK Desa/Kelurahan : KEDUNGREJO

Alamat : DSN TUNGGUL WULUNG Kecamatan : JABON
RT/RW : 010/004 Kabupaten/Kota : SIDOARJO
Kode Pos : 61276 Provinsi : JAWA TIMUR

Jenis Tanggal
No. Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 TAUFIK 3515050112600002 LAKI-LAKI SIDOARJO 01-12-1960 ISLAM SLTP/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA
2 SAKIYAH 3515055511650001 PEREMPUAN SIDOARJO 15-11-1965 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA
3 SAIFUL ANAM 3515050308830004 LAKI-LAKI SIDOARJO 03-08-1983 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA
4 MUHAMAD TOPAN 3515053002860004 LAKI-LAKI SIDOARJO 30-02-1986 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA
5 MOHAMMAD JOHANSYAH 3515050604910003 LAKI-LAKI SIDOARJO 14-12-1990 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA
6 GHAZI AZFAR HERLAMBANG 3515051702140001 LAKI-LAKI DENPASAR 17-12-2014 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Status Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 KAWIN KEPALA KELUARGA WNI - - MADARI HJ. SUPIKATUN
2 KAWIN ISTRI WNI - - BUADI KASIANI
3 BELUM KAWIN ANAK WNI - - TAUFIK SAKIYAH
4 CERAI HIDUP ANAK WNI - - TAUFIK SAKIYAH
5 BELUM KAWIN ANAK WNI - - TAUFIK SAKIYAH
6 BELUM KAWIN CUCU WNI - - MUHAMAD TOPAN TRITIA CORVITADARA
7 - - - - - - -
8 - - - - - - -
9 - - - - - - -
10 - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 02-11-2020

LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

II. RT PENCATATAN SIPIL
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan

TAUFIK Drs. REDDY KUSUMA, MA

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 19691231 199602 1 001

Dokumen ini telah ditandatangi secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Badan Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN