Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.

I Nomor : 1 Tahun 1997

SERI :
NO :

AKTACERAI

Nomor : ……………….….. / AC / …………….………. / PA / Msy.*) …...……………….

Panitera Pengadilan Agama Makhamah Syari'ah*) ……...………………………...…..

menerangkan, bahwa pada hari ini ………………….., tanggal ………..………………. M,
bertepatan dengan tanggal ...……………………………..……………………………… H,
berdasarkan …………………………………………………………………………………
Nomor ………………………………... tanggal …………………………………..…… M,
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, telah terjadi perceraian antara ;

………..……………….……… umur ………………………tahun, Agama : Islam.

Pekerjaan …………….………………………………..
Tempat tinggal di …..…………………………………
………………………………………………………….
………………………………………………………….
Kecamatan ………..…………………………………..
Kabupaten / Kota ……………………………………..

dengan

………..……………….……… umur ………………………tahun, Agama : Islam.

Pekerjaan …………….………………………………..
Tempat tinggal di …..…………………………………
………………………………………………………….
………………………………………………………….
Kecamatan ………..…………………………………..
Kabupaten / Kota ……………………………………..

Dengan Cerai Talak/Cerai Gugat *)

- Perceraian yang ke : ……………………………………..
- Pemohon / Penggugat (bekas isteri) dalam keadaan qabla / ba'da *) dukhul
- Termohon / Penggugat (bekas isteri) dalam keadaan suci / haid / hamil *)
- Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan ………………………………………….
Kabupaten/Kota *) …………………………Tanggal …………………...………….
Nomor : ………………………… Tanggal ………………………….

Demikian dibuat Akta Cerai ini, ditandatangani oleh kami ..………………………

……………………..………………, Panitera Pengadilan Agama / Mahkamah Syari'ah
………………………………………………………………………………………………..

Panitera
xxxxxxxx 12 Kali Plt
sah dic

( ………..……………………. )
*) coret yang tidak perlu