KARTU KELUARGA

No.3209140311090017
Nama Kepala Keluarga : KARDI Desa/Kelurahan : SAMPIRAN
Alamat : DUSUN PLAOSAN Kecamatan : TALUN
RT/RW : 001/002 Kabupaten/Kota : CIREBON
Kode Pos : 45171 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 KARDI 3209140107720239 LAKI-LAKI CIREBON 01-07-1972 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS O

2 MISRATI 3209145107830001 PEREMPUAN CIREBON 11-07-1983 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 SITI KORIAH 3209145210050003 PEREMPUAN CIREBON 12-10-2005 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 MAIL 3209141010400002 LAKI-LAKI CIREBON 10-10-1940 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 10-09-1997 KEPALA KELUARGA WNI - - PULUNG ARINTA
2 KAWIN TERCATAT 10-09-1997 ISTRI WNI - - MAIL SAMI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - KARDI MISRATI
4 CERAI MATI - MERTUA WNI - - RAMI MASINIH
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 06-09-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN

DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN CIREBON

KARDI Dr. H. ADE SETIADI, M.M.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196112241989031004
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN