KARTU KELUARGA

No.6408020311100021
Nama Kepala Keluarga : SUPRIONO Desa/Kelurahan : MUARA WAHAU
Alamat : DUSUN JABDAN Kecamatan : MUARA WAHAU
RT/RW : 010/- Kabupaten/Kota : KUTAI TIMUR
Kode Pos : 75655 Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SUPRIONO 6408021102710001 LAKI-LAKI BLITAR 11-02-1971 ISLAM SLTP/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

2 SITI JUBAIDAH 6408024107810008 PEREMPUAN BANYUWANGI 01-07-1981 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 NOVY AYU SAPUTRI 6408024111060001 PEREMPUAN BLITAR 01-11-2006 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 AXEL DAFFA HISMA 6408023101130002 LAKI-LAKI KUTAI TIMUR 31-01-2013 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - YASIR KAWIT
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - JAMARI PURWATI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SUPRIONO SITI JUBAIDAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SUPRIONO SITI JUBAIDAH
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 07-02-2022 KEPALA KELUARGA PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

SUPRIONO DR. SULASTIN, S.Sos, M.Kes

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196610281986122001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN