KARTU KELUARGA

No.3273301510100822
Nama Kepala Keluarga : MUHIPAL Desa/Kelurahan : PALASARI
Alamat : BUMI PERMAI SENTOSA B.17/18 Kecamatan : LEGOK
RT/RW : 007/001 Kabupaten/Kota : TANGERANG
Kode Pos : 15820 Provinsi : BANTEN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4 (5) (6) (7) (8) (9)
1 MUHIPAL 3603201104780003 LAKI-LAKI TANGERANG ))) 11-04-1978 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

2 ROSITA 3603205607770001 PEREMPUAN TANGERANG 16-07-1977 ISLAM AKADEMI I/DIPLOMA II/S. MUDA PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) TIDAK TAHU

3 PUDJAIRAH PAHLITA APRIZHA 3603205809000006 PEREMPUAN TANGERANG 18-09-2000 ISLAM STRATA I PERAWAT TIDAK TAHU

4 SULTAN ALIF SYAHBANA 3603202403050001 LAKI-LAKI TANGERANG 24-03-2005 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 TENGKU IBRAHIM 3603201010120004 LAKI-LAKI TANGERANG 10-10-2012 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - H.SAWIRA HJ.SIPIT MURADAH
2 KAWIN TERCATAT - ISTERI WNI - - H.BUANG HJ.AYATI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - MUHIPAL ROSITA
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - MUHIPAL ROSITA
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - MUHIPAL ROSITA
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 29-12-2022 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

MUHIPAL
Tanda Tangan/Cap Jempol Drs. H. SYAFRUDIN,M.Si
NIP. 19750101 199311 1 002
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN